2) транскатетрной эмболизации протока окклюдером (+)
3) перевязки с прошиванием
4) механического прошивания протока
При открытом артериальном протоке (ОАП) кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию, что формирует левоправый шунт. При диаметре протока менее 4 мм анатомические размеры обычно позволяют выполнить эндоваскулярное закрытие через катетер с имплантацией окклюдера или спирали. Устройство доставляют в область протока, раскрывают с аортальной или легочной стороны и механически блокируют патологический кровоток; в дальнейшем оно эндотелизируется.
Транскатетерная окклюзия предпочтительна благодаря малой травматичности, отсутствию торакотомии и высокой эффективности при подходящей морфологии протока. Решение основывается не только на диаметре, но и на наличии гемодинамически значимого сброса: увеличении левых отделов сердца, повышении легочного кровотока, признаках объемной перегрузки по эхокардиографии и, при необходимости, соотношении Qp/Qs. Небольшой ОАП может протекать бессимптомно, однако сохраняющийся сброс связан с риском инфекционного эндоартериита и поэтому оценивается кардиологом для определения показаний к закрытию.
Открытые хирургические методы — лигирование, перевязка с прошиванием или механическое прошивание — в настоящее время чаще резервируются для новорожденных и детей, у которых эндоваскулярный доступ технически невозможен, а также при неблагоприятной анатомии протока. Обязательна предварительная оценка давления в легочной артерии: при необратимой легочной сосудистой болезни и синдроме Эйзенменгера закрытие ОАП противопоказано, поскольку устранение сброса не устраняет сформировавшуюся сосудистую обструкцию.
| Критерий | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|
| Диаметр ОАП менее 4 мм | Чаще соответствует анатомии, доступной для транскатетерной окклюзии; окончательный выбор зависит от длины, формы и диаметра аортального и легочного устьев. |
| Эхокардиография с допплеровским исследованием | Выявляет непрерывный турбулентный поток через проток, определяет направление и величину сброса, размеры левых отделов сердца и давление в легочной артерии. |
| Гемодинамически значимый ОАП | Характеризуется левоправым сбросом, дилатацией левого предсердия и желудочка, увеличением легочного кровотока; является основанием для закрытия при отсутствии противопоказаний. |
| Окклюдер | Самораскрывающееся устройство, перекрывающее просвет протока; применяется при малых и умеренных протоках, когда размер и морфология обеспечивают надежную фиксацию. |
| Спиральная эмболизация | Может использоваться при очень небольшом диаметре протока и низком сбросе; выбор зависит от риска остаточного потока и вероятности миграции устройства. |
| Хирургическое лигирование или прошивание | Рассматривается при невозможности катетерного вмешательства, у отдельных новорожденных или при сложной анатомии; сопровождается большей операционной травмой. |
| Необратимая легочная гипертензия | Противопоказание к закрытию протока, если сброс стал право-левым или сформировался синдром Эйзенменгера. |
Таким образом, при небольшом ОАП и сохраненной возможности устранить левоправный сброс методом выбора является транскатетерная окклюзия окклюдером. Она обеспечивает закрытие протока без открытого хирургического доступа и обычно сопровождается коротким восстановительным периодом. Перед вмешательством необходимо подтвердить анатомическую пригодность протока и исключить необратимую легочную сосудистую болезнь.