2) V5,V6
3) V1, V2 (+)
4) I, III
При полной блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение не проводится по правой ножке, поэтому сначала активируется левый желудочек, а затем импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка через межжелудочковую перегородку и рабочие волокна миокарда. Запаздывающая терминальная деполяризация правого желудочка формирует дополнительный положительный зубец R′, вследствие чего в правых грудных отведениях появляется комплекс RSR′ (М -образная форма).
Отведения V1–V2 расположены непосредственно над правыми отделами сердца и лучше всего регистрируют позднее возбуждение правого желудочка, поэтому именно в них выявляется характерная конечная волна R′. Диагноз полной блокады подтверждается расширением комплекса QRS до 120 мс и более; обычно одновременно отмечается широкий терминальный зубец S в I, aVL, V5–V6. Таким образом, отмеченный вариант соответствует типичной электрокардиографической локализации признака блокады правой ножки.
Изменения реполяризации при блокаде обычно вторичны: в V1–V3 возможны депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T, дискордантные основному вектору комплекса QRS. Изолированная блокада правой ножки может быть доброкачественной находкой, однако при наличии симптомов или структурного заболевания сердца требуется оценка возможных причин, включая ишемическую болезнь, миокардиты, перегрузку правого желудочка и тромбоэмболию лёгочной артерии.
| Состояние | Длительность QRS | Признаки в V1–V2 | Признаки в латеральных отведениях |
|---|---|---|---|
| Полная блокада правой ножки | ≥120 мс | rsR′, RSR′ или qR с широким терминальным R′ | Широкий, часто зазубренный S в I, aVL, V5–V6 |
| Неполная блокада правой ножки | 110–119 мс у взрослых | RSR′ с сохранением характерной формы, но без значительного расширения QRS | Терминальный S может быть менее выражен |
| Блокада левой ножки | ≥120 мс | Широкий или зазубренный S/QS, преимущественно отрицательный комплекс | Широкий монофазный R в I, aVL, V5–V6; нормальные q обычно отсутствуют |
| Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости | ≥120 мс | Морфология не соответствует типичным критериям блокады правой или левой ножки | Нет устойчивого комплекса признаков, характерного для конкретной ножки |
| Синдром Бругада | Обычно менее 120 мс, возможна псевдоблокадная форма | Подъём ST типа 1 в V1–V3, часто с псевдо-RSR′ | Признаки блокады ножки сами по себе не являются диагностическими |
| Нормальный вариант или феномен rSr′ | QRS <120 мс | Небольшой rSr′ в V1–V2 без других критериев блокады | Широкий терминальный S обычно отсутствует |
Ключевым диагностическим сочетанием является наличие типичной морфологии в V1–V2 и расширенного комплекса QRS. Изолированная форма блокады правой ножки не требует специфической антиаритмической терапии. Тактика определяется причиной нарушения проводимости и наличием сопутствующей структурной патологии сердца. При внезапном появлении блокады или сочетании её с одышкой, болью в груди и синкопальными состояниями необходим поиск острого заболевания сердца и лёгких.