2) ЭКС
3) ИКД (+)
4) искусственного сердца
При ишемической кардиомиопатии фракция выброса левого желудочка менее 35% сохраняется маркером высокого риска желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков — потенциально фатальных аритмий, лежащих в основе внезапной сердечной смерти. Если выраженная систолическая дисфункция сохраняется несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, имплантация кардиовертера-дефибриллятора рассматривается как метод первичной профилактики внезапной сердечной смерти. Обычно дополнительно учитывают наличие симптомной хронической сердечной недостаточности, отсутствие обратимых причин снижения фракции выброса, период не менее 40 дней после инфаркта миокарда и ожидаемую продолжительность жизни более одного года при приемлемом функциональном статусе.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор постоянно анализирует электрическую активность сердца, распознаёт устойчивую желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков и устраняет их антитахикардитической стимуляцией либо дефибрилляционным разрядом. Стент устраняет локальное коронарное сужение, но не обеспечивает защиту от внезапной аритмической смерти; обычный электрокардиостимулятор предназначен преимущественно для лечения брадиаритмий и нарушений атриовентрикулярной проводимости. Искусственное сердце или системы длительной механической поддержки кровообращения применяются при терминальной, рефрактерной сердечной недостаточности, а не для стандартной профилактики аритмической смерти при изолированном снижении фракции выброса.
| Подход | Основной критерий применения | Механизм и клиническая цель |
|---|---|---|
| ИКД, первичная профилактика | Ишемическая кардиомиопатия, фракция выброса ≤35% после оптимальной терапии, при соблюдении временных и прогностических критериев | Распознавание и прекращение желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков; снижение риска внезапной сердечной смерти |
| ИКД, вторичная профилактика | Перенесённая остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков либо гемодинамически значимая устойчивая желудочковая тахикардия | Предупреждение рецидива жизнеугрожающей желудочковой аритмии |
| Электрокардиостимулятор | Симптомная брадикардия, высокоградусная или полная атриовентрикулярная блокада, дисфункция синусового узла | Поддержание необходимой частоты и последовательности сокращений; не предназначен для дефибрилляции |
| CRT-P/CRT-D | Симптомная сердечная недостаточность, фракция выброса ≤35%, широкая QRS-комплекса, особенно блокада левой ножки пучка Гиса, несмотря на терапию | Ресинхронизация сокращения желудочков; вариант CRT-D дополнительно обеспечивает дефибрилляционную защиту |
| Коронарное стентирование | Гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии, острый коронарный синдром или сохраняющаяся ишемия при соответствующих показаниях | Восстановление коронарного кровотока; не является самостоятельной профилактикой желудочковых аритмий |
| Система механической поддержки или искусственное сердце | Терминальная рефрактерная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, мост к трансплантации либо постоянная поддержка у отобранных пациентов | Замещение или разгрузка насосной функции сердца; не применяется рутинно при стабильной ишемической кардиомиопатии |
Таким образом, ключевым критерием выбора ИКД является стойкое выраженное снижение систолической функции левого желудочка на фоне адекватного лечения, указывающее на высокий аритмогенный риск. До имплантации необходимо оценить возможность восстановления функции после реваскуляризации и исключить временные причины снижения фракции выброса. При наличии показаний к ресинхронизирующей терапии может использоваться устройство CRT-D, сочетающее функции бивентрикулярной стимуляции и дефибриллятора.