2) не показана (+)
3) показана по классу доказанности и рекомендаций IIb уровень C
4) относительно показана
Имплантация постоянного электрокардиостимулятора при дисфункции синусового узла определяется прежде всего наличием симптомов и их документированной связью с брадикардией или паузами. К симптомам относятся синкопальные и пресинкопальные состояния, головокружение, выраженная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышка, ухудшение когнитивных функций. Если имеются лишь косвенные электрокардиографические или холтеровские признаки, но клинических проявлений нет, причинно-следственная связь между нарушением автоматизма и состоянием пациента не доказана.
Синдром слабости синусового узла включает синусовую брадикардию, синусовые паузы и остановки, синоатриальную блокаду, хронотропную недостаточность, а также брадиаритмии при тахи-бради-форме. Однако само по себе выявление редкого пульса, пауз или недостаточного прироста частоты сердечных сокращений при нагрузке не является достаточным основанием для имплантации устройства. Необходимо исключить обратимые причины: действие β-адреноблокаторов и других препаратов, гипотиреоз, электролитные нарушения, апноэ сна, ишемию и повышенный вагусный тонус.
В отсутствие симптомов профилактическая имплантация электрокардиостимулятора не улучшает доказанно прогноз и подвергает пациента риску осложнений — инфекции системы, тромбоза, повреждения электродов и неоправданной стимуляции. Поэтому в данной клинической ситуации выбирается наблюдение с периодической оценкой ЭКГ или длительным мониторированием ритма; вопрос о стимуляции пересматривается при появлении клинических проявлений или установлении их связи с дисфункцией синусового узла.
| Клиническая ситуация | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Бессимптомная синусовая брадикардия | Может быть вариантом нормы, особенно у тренированных лиц или во время сна | Обычно наблюдение, поиск обратимых причин; стимуляция не показана |
| Бессимптомные синусовые паузы или эпизоды синоатриальной блокады | Косвенно указывают на нарушение функции синусового узла, но не доказывают клинически значимый синдром | Оценка длительности и контекста пауз, мониторирование; без симптомов имплантация не показана |
| Синкопе или пресинкопе, совпадающие по времени с брадикардией или паузой | Подтверждена клиническая значимость дисфункции синусового узла | Имплантация постоянного электрокардиостимулятора обычно показана |
| Хронотропная недостаточность с утомляемостью и непереносимостью нагрузки | Неспособность адекватно повышать частоту сердечных сокращений становится симптомной формой дисфункции | Рассматривается электрокардиостимуляция после подтверждения при нагрузочном тестировании |
| Брадикардия вследствие лекарственной терапии | Нарушение ритма может быть обратимым и не отражать необратимую дисфункцию узла | Коррекция или отмена препарата, лечение причины; стимуляция требуется только при сохраняющейся клинически значимой брадикардии |
| Ночная брадикардия при подозрении на апноэ сна | Часто является вторичным феноменом и не считается самостоятельным показанием к стимуляции | Обследование и лечение апноэ сна; отдельная оценка показаний к электрокардиостимуляции |
Ключевой принцип лечения дисфункции синусового узла — не коррекция ЭКГ-признака сама по себе, а устранение клинически значимой брадикардии. Решение принимают на основании симптомов, объективной регистрации нарушения ритма и их временной взаимосвязи. При бессимптомном течении предпочтительны динамическое наблюдение и коррекция потенциально обратимых факторов.