2) абсолютные
3) отсутствуют (+)
4) относительные
Полная атриовентрикулярная блокада, возникшая на фоне гиперкалиемии, рассматривается как потенциально обратимое нарушение проводимости. Избыточная концентрация калия во внеклеточной жидкости частично деполяризует мембрану кардиомиоцитов, вызывает инактивацию быстрых натриевых каналов и замедляет проведение импульса в миокарде предсердий, АВ-узле и системе Гиса—Пуркинье. Поэтому возможны удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, выпадение зубцов P, выраженная брадикардия, АВ-диссоциация и переход к синусоидальной форме электрокардиограммы.
В такой ситуации приоритетом является немедленная коррекция гиперкалиемии, а не имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Внутривенный кальций стабилизирует мембраны, но не снижает концентрацию калия; для перемещения калия в клетки применяют инсулин с глюкозой и, при отсутствии противопоказаний, β2-агонисты, а для окончательного удаления калия — петлевые диуретики, калийсвязывающие препараты или гемодиализ. Само по себе значение калия выше 6 ммоль/л не является критерием для ЭКС: выраженность электрокардиографических проявлений индивидуальна и определяется не только абсолютным уровнем, но и скоростью его повышения и сопутствующими заболеваниями.
После нормализации калия необходимо повторно оценить ритм и АВ-проводимость. Если блокада исчезает, показаний к постоянной стимуляции нет, поскольку устранена обратимая причина. При гемодинамической нестабильности, асистолии или неэффективности медикаментозной терапии может потребоваться временная трансвенозная либо наружная стимуляция как мера жизнеобеспечения до коррекции метаболического нарушения; это не означает наличия показаний к постоянной ЭКС.
| Ситуация | Типичный механизм или признак | Тактика | Роль ЭКС |
|---|---|---|---|
| Гиперкалиемия с нарушением проводимости | Деполяризация мембраны, инактивация натриевых каналов, расширение QRS, АВ-блокада | Неотложное введение кальция и мероприятия по снижению сывороточного калия | Постоянная стимуляция до устранения причины не показана |
| Калий более 6 ммоль/л без значимых нарушений ритма | Риск аритмий повышен, но корреляция уровня калия с ЭКГ непостоянна | Срочная оценка ЭКГ, повторное измерение калия, лечение гиперкалиемии | Уровень калия сам по себе не является показанием |
| Гемодинамически значимая брадикардия или шок | Снижение сердечного выброса из-за редкого желудочкового ритма | Одновременная коррекция гиперкалиемии и поддержка кровообращения | Возможна временная стимуляция |
| Сохранение полной АВ-блокады после нормализации калия | Вероятность структурного поражения проводящей системы или другой стойкой причины | Поиск ишемии, лекарственного воздействия, воспаления и дегенеративного поражения | Оцениваются показания к постоянной ЭКС |
| Медикаментозная АВ-блокада | Действие β-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, дигоксина и других препаратов | Отмена препарата, специфическая терапия при токсичности, мониторинг | Обычно сначала устраняют обратимую причину |
| Необратимая полная АВ-блокада | Стойкая АВ-диссоциация с недостаточным замещающим ритмом | Оценка симптомов, пауз, частоты желудочкового ритма и риска асистолии | Постоянная ЭКС обычно показана |
Таким образом, отсутствие показаний к постоянной ЭКС относится к периоду, когда нарушение проводимости обоснованно связывают с гиперкалиемией и ожидают его обратимости. Решение принимают на основании динамики ЭКГ и клинического состояния, а не только по числовому уровню калия. После устранения гиперкалиемии сохраняющаяся полная АВ-блокада требует повторной оценки и может изменить тактику в пользу постоянной стимуляции.