2) налоговой проверки деятельности медицинской организации
3) внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (+)
4) проверки Федеральной инспекции по труду и занятости
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности включает систематическое выявление, регистрацию, анализ и предупреждение неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи. Реакции и осложнения после переливания крови и ее компонентов относятся к объектам гемотрансфузионного мониторинга (гемонадзора), поскольку могут быть обусловлены ошибками идентификации пациента, нарушением правил совместимости, хранения, транспортировки или наблюдения за реципиентом.
При разборе случая оценивают показания к трансфузии, информированное согласие, правильность идентификации пациента и контейнера, результаты определения группы крови и проб на совместимость, соблюдение температурного режима, технику введения и полноту медицинской документации. Анализ включает установление причинно-следственной связи, определение предотвратимости события, разработку корректирующих и предупреждающих мероприятий, а также контроль их выполнения. Такой подход направлен не на поиск виновного, а на снижение риска повторения неблагоприятного события в медицинской организации.
Ключевым правилом при подозрении на трансфузионную реакцию является немедленное прекращение переливания с сохранением венозного доступа изотоническим раствором, оценкой жизненно важных функций, уведомлением лечащего врача и службы крови и проведением лабораторного расследования. Исследуют образцы крови и мочи пациента, остаток компонента, выполняют повторное определение группы крови, прямую антиглобулиновую пробу, оценку гемолиза и другие исследования по клинической ситуации. Именно анализ таких случаев в рамках внутреннего контроля позволяет выявлять системные дефекты процесса и повышать безопасность гемотрансфузий.
| Вид реакции или осложнения | Типичное время возникновения | Основные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Острая гемолитическая трансфузионная реакция | Во время переливания или в первые часы | Лихорадка, озноб, боль в пояснице или за грудиной, гипотензия, гемоглобинурия, олигурия | Несовместимость по системе ABO или другим антигенам, положительная прямая антиглобулиновая проба, признаки внутрисосудистого гемолиза |
| Фебрильная негемолитическая реакция | Во время переливания или в течение 4 часов после него | Повышение температуры, озноб, головная боль, недомогание без признаков выраженного гемолиза | Исключение гемолиза, бактериального загрязнения и других причин лихорадки; часто связана с антителами к лейкоцитам или цитокинами |
| Аллергическая реакция или анафилаксия | Обычно быстро, в первые минуты или часы | Крапивница, зуд, гиперемия; при анафилаксии — бронхоспазм, отек дыхательных путей, коллапс | Преимущественно кожные и респираторные проявления; при тяжелом течении возможна ассоциация с дефицитом IgA и анти-IgA |
| Септическая реакция из-за бактериального загрязнения | Во время переливания или вскоре после него | Высокая лихорадка, выраженный озноб, рвота, гипотензия, шок, быстрое ухудшение состояния | Посев крови пациента и остатка компонента; подтверждение бактериального агента требует срочного микробиологического исследования |
| TRALI — острое повреждение легких, связанное с трансфузией | В течение 6 часов после переливания | Острая гипоксемия, одышка, двусторонние инфильтраты, отсутствие признаков перегрузки объемом | Рентгенологические признаки отека легких некардиогенного характера; необходимо отличать от TACO и пневмонии |
| TACO — трансфузионно-ассоциированная циркуляторная перегрузка | Во время переливания или до 12 часов после него | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипертензия, периферические отеки, признаки гиперволемии | Кардиогенный отек легких, повышение натрийуретических пептидов, положительный эффект диуретиков; риск выше у пожилых и пациентов с сердечной или почечной недостаточностью |
| Отсроченная гемолитическая реакция | Через 5–14 дней, иногда позднее | Необъяснимое снижение гемоглобина, желтуха, субфебрилитет, слабость | Появление аллоантител, положительная прямая антиглобулиновая проба, повышение непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы |
Следовательно, разбор трансфузионных реакций является частью системы управления рисками и внутреннего контроля качества, а не задачей фискального, трудового или противопожарного надзора. Результаты анализа должны использоваться для совершенствования стандартных операционных процедур, обучения персонала и контроля прослеживаемости компонента от донора до реципиента. Особое значение имеют своевременное распознавание реакции, полнота регистрации и межпрофессиональное взаимодействие медицинских работников и службы крови.