2) Пальма- Эсперона (+)
3) фенестрация по Кондолеону
4) Бэбкока
Операция Пальма—Эсперона является классическим методом хирургической коррекции хронической односторонней окклюзии подвздошной вены. Она представляет собой перекрёстное бедренно-бедренное венозное шунтирование: от общей бедренной вены на стороне поражения формируют анастомоз с контралатеральной проходимой бедренной веной, используя обычно аутовенозный трансплантат, чаще большую подкожную вену. Шунт проводят над лонным сочленением, благодаря чему венозная кровь от поражённой конечности отводится в сохранённую подвздошно-нижнюю полую венозную систему противоположной стороны.
Основным патофизиологическим эффектом вмешательства является снижение венозной гипертензии в поражённой конечности и восстановление адекватного оттока при недостаточности коллатерального кровообращения. Наиболее типичные показания — хроническая илеофеморальная обструкция, часто посттромботического происхождения, сопровождающаяся выраженным отёком, болями, венозной хромотой, индурацией тканей или трофической язвой. Для выполнения операции необходимы сохранный приток по общей и глубокой бедренным венам на стороне поражения и проходимый венозный коллектор противоположной конечности.
Диагноз и анатомическую возможность реконструкции уточняют с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, КТ- или МР-венографии, при необходимости — рентгеноконтрастной флебографии. Признаками гемодинамически значимой окклюзии служат отсутствие или резкое снижение кровотока в подвздошном сегменте, нарушение дыхательной фазности венозного спектра, наличие обходных коллатералей и соответствующая клиника хронической венозной недостаточности. В современной практике при технической возможности обычно сначала рассматривают эндоваскулярную реканализацию и стентирование, однако операция Пальма—Эсперона сохраняет значение при невозможности или неэффективности эндоваскулярного лечения.
| Клиническая ситуация или метод | Основной принцип | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Хроническая односторонняя окклюзия подвздошной вены | Фиксированное препятствие оттоку крови из конечности | Возможны отёк, боли, венозная хромота, гиперпигментация и трофические язвы |
| Операция Пальма—Эсперона | Перекрёстное бедренно-бедренное венозное шунтирование | Создаёт обходной путь в проходимую венозную систему противоположной стороны |
| Аутовенозный трансплантат | Использование большой подкожной или другой подходящей собственной вены | Обеспечивает биологическую совместимость и приемлемую долгосрочную проходимость шунта |
| Сохранный венозный приток на поражённой стороне | Проходимость общей и глубокой бедренных вен | Обязательное условие наполнения и функционирования перекрёстного шунта |
| Проходимый контралатеральный венозный коллектор | Нормальный отток через противоположные бедренную и подвздошную вены | Необходим для приёма крови, отводимой через шунт |
| Эндоваскулярная реканализация и стентирование | Восстановление просвета непосредственно в зоне окклюзии | Часто является предпочтительным вариантом при доступной для прохождения окклюзии |
| Операция Бэбкока | Удаление ствола большой подкожной вены при варикозной болезни | Не устраняет обструкцию глубоких подвздошных вен и не является альтернативой операции Пальма |
При остром илеофеморальном тромбозе тактика обычно включает антикоагулянтную терапию, а у отобранных пациентов — тромболизис или тромбэктомию, поэтому операция Пальма—Эсперона преимущественно относится к реконструктивному лечению хронической обструкции. После шунтирования необходим контроль его проходимости методом дуплексного сканирования. Существенное значение имеют компрессионная терапия, коррекция факторов риска тромбоза и длительное наблюдение за пациентом. Таким образом, правильный ответ определяется соответствием операции анатомическому принципу обхода одностороннего препятствия в подвздошном венозном сегменте.