2) коронарные артерии не реимплантируются в протез
3) коронарные артерии реимплантируются в протез (+)
4) выполняется аорто-коронарное шунтирование
Операция Bentall–De Bono представляет собой замену аортального клапана, корня и восходящей аорты композитным клапансодержащим протезом. После иссечения поражённого корня аорты устья правой и левой коронарных артерий выделяют вместе с небольшими участками окружающей аортальной стенки, формируя так называемые коронарные кнопки , и реимплантируют их в сосудистый протез. Поэтому сохранение кровоснабжения миокарда достигается именно восстановлением анатомического сообщения коронарных артерий с новым корнем аорты.
Реимплантация необходима для поддержания адекватного коронарного кровотока и предотвращения ишемии миокарда. Коронарные артерии не ушиваются наглухо и не оставляются без соединения с протезом; аортокоронарное шунтирование не является обязательной частью стандартной операции. Шунтирование может потребоваться дополнительно при выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий, повреждении или невозможности безопасной реимплантации коронарных устьев, например при обширной диссекции или разрушении тканей корня аорты.
Ключевым техническим принципом является создание герметичного анастомоза между коронарной кнопкой и сосудистым протезом без натяжения и перегиба. Это снижает риск послеоперационной ишемии, кровотечения и формирования псевдоаневризмы в зоне коронарного анастомоза. Таким образом, реимплантация коронарных артерий — обязательный этап классической операции Bentall–De Bono, обеспечивающий функционирование нового аортального корня.
| Операция или метод | Основной объём вмешательства | Судьба коронарных артерий | Клапан | Типичные показания или особенности |
|---|---|---|---|---|
| Bentall–De Bono | Замена аортального клапана, корня и восходящей аорты композитным протезом | Устья реимплантируются в сосудистый протез, обычно по кнопочной технике | Заменяется механическим или биологическим клапаном в составе кондуита | Аневризма или диссекция корня аорты в сочетании с поражением аортального клапана |
| David | Замена корня аорты с сохранением нативного аортального клапана | Коронарные устья также реимплантируются в протез | Сохраняется при удовлетворительной анатомии створок | Подходит при расширении корня аорты и функционально сохранном клапане |
| Надкоронарное протезирование восходящей аорты | Замена восходящей аорты выше корня | Коронарные устья обычно не отсоединяются | Собственный клапан и корень сохраняются | Применяется, если корень аорты и клапан не поражены |
| Метод Cabrol | Замена корня аорты с использованием отдельного сосудистого кондуита для коронарных анастомозов | Коронарные артерии соединяются с протезом через промежуточный дакроновый кондуит | Обычно заменяется в составе композитного протеза | Резервный вариант при невозможности прямой реимплантации кнопок |
| Аортокоронарное шунтирование | Создание обходного пути кровотока от аорты или другого источника к коронарной артерии | Не восстанавливает обычное соединение коронарного устья с корнем протеза | Само по себе клапан и корень аорты не заменяет | Добавляется при значимом коронарном атеросклерозе или технической невозможности реимплантации |
| Прямая реимплантация коронарных кнопок | Формирование анастомоза между выделенным устьем коронарной артерии и сосудистым протезом | Восстанавливается физиологический приток крови в коронарное русло | Может выполняться как при клапансодержащем, так и при клапансохраняющем протезировании корня | Требует отсутствия натяжения, перегиба и ишемии в зоне анастомоза |
После операции необходимо контролировать функцию протеза, проходимость коронарных анастомозов и отсутствие парапротезной регургитации. Наиболее опасными осложнениями являются ишемия миокарда вследствие стеноза или перегиба коронарного анастомоза, кровотечение и псевдоаневризма корня аорты. Для оценки этих состояний применяют эхокардиографию и, при необходимости, КТ-ангиографию. Следовательно, реимплантация коронарных артерий является не дополнительным, а принципиально необходимым этапом операции Bentall–De Bono.