2) диагональной
3) огибающей (+)
4) передней межжелудочковой
Наиболее уязвима огибающая артерия (ОА), являющаяся ветвью левой коронарной артерии. В области задней части митрального фиброзного кольца она проходит в атриовентрикулярной борозде и может располагаться на очень небольшом расстоянии от зоны наложения швов. Риск особенно высок при вмешательствах на сегментах P1–P2 и в области заднелатеральной комиссуры; он возрастает при левом типе коронарного кровоснабжения и доминировании ОА.
Повреждение возникает вследствие прямого прокалывания или захватывания артерии швом, ее пережатия, перегиба либо деформации после имплантации протеза или кольца. Следствием становится острая ишемия миокарда бассейна ОА, обычно заднелатеральных отделов левого желудочка. Интраоперационными признаками могут быть подъем или депрессия сегмента ST, новые нарушения локальной сократимости по данным чреспищеводной эхокардиографии, желудочковые аритмии, снижение сердечного выброса и гемодинамическая нестабильность.
Подозрение на окклюзию ОА требует немедленной оценки электрокардиограммы и сократимости миокарда; наиболее точным методом подтверждения остается экстренная коронарография. При выявлении значимого сдавления или повреждения артерии необходима ранняя реваскуляризация — хирургическое освобождение сосуда, аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство в зависимости от анатомии и клинической ситуации. Профилактика включает знание индивидуального хода коронарных артерий, осторожную глубину прошивания заднего кольца и контроль результата с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
| Аспект | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Наиболее опасная зона | Задняя и заднелатеральная части митрального кольца, преимущественно P1–P2 и заднелатеральная комиссура | Здесь ОА проходит в непосредственной близости от атриовентрикулярной борозды |
| Механизм повреждения | Захватывание артерии швом, ее прокалывание, лигирование, перегиб или компрессия протезным кольцом | Формируется частичная либо полная острая коронарная окклюзия |
| Факторы риска | Левый тип коронарного кровоснабжения, доминирование ОА, малое расстояние между ОА и митральным кольцом | Даже технически корректный шов может вызвать ишемию при неблагоприятной анатомии |
| Зона ишемии | Заднелатеральные и латеральные отделы левого желудочка; при вариабельной анатомии возможна нижняя локализация | Выраженность нарушений зависит от бассейна кровоснабжения и коллатерального кровотока |
| Интраоперационные признаки | Изменения сегмента ST, новые нарушения регионарной сократимости, желудочковые аритмии, снижение сердечного выброса | Сочетание признаков после коррекции митрального клапана требует исключения повреждения ОА |
| Основной метод подтверждения | Коронарография; чреспищеводная эхокардиография выявляет последствия ишемии, но не всегда локализует саму окклюзию | Ангиография определяет уровень и характер нарушения кровотока |
| Принцип лечения | Немедленное устранение механической компрессии и восстановление коронарного кровотока хирургическим или эндоваскулярным способом | Раннее вмешательство снижает риск инфаркта миокарда и тяжелой левожелудочковой недостаточности |
Повреждение ОА считается одним из наиболее серьезных коронарных осложнений операций на митральном клапане. Близость артерии к заднему фиброзному кольцу обусловлена ее анатомическим ходом в атриовентрикулярной борозде, а не особенностями передних отделов клапана. Поэтому при внезапной ишемии после митральной реконструкции в первую очередь оценивают проходимость ОА и кровоснабжение ее бассейна.