2) ушка левого предсердия
3) устьев легочных вен (+)
4) нижней полой вены
Основной мишенью катетерной радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий являются устья и антральные отделы легочных вен. В мышечных муфтах, распространяющихся из левого предсердия на проксимальные участки легочных вен, часто формируются эктопические импульсы и короткие серии высокочастотной активности, способные инициировать и поддерживать аритмию. Создание циркулярных аблационных линий вокруг правых и левых легочных вен электрически разобщает эти триггерные зоны с миокардом предсердия.
Критерием эффективности служит стойкая двунаправленная электрическая изоляция: отсутствие проведения импульсов из левого предсердия в легочные вены и из венозных мышечных муфт в предсердие. Воздействие обычно выполняют в области антрумов, а не непосредственно внутри вен, поскольку антральная изоляция охватывает больше аритмогенного субстрата и снижает риск стеноза легочных вен. Дополнительные линии в левом предсердии применяют избирательно, преимущественно при персистирующей форме аритмии, повторных вмешательствах или документированных непульмональных триггерах.
| Аблационная мишень | Клиническое значение | Типичное применение |
|---|---|---|
| Антральная изоляция легочных вен | Устраняет проведение импульсов от наиболее частых триггеров фибрилляции предсердий | Базовый этап аблации при пароксизмальной и персистирующей формах |
| Линия по крыше левого предсердия | Модифицирует макрореентри и дополнительный аритмогенный субстрат | Избирательно при персистирующей аритмии или левопредсердной тахикардии |
| Изоляция ушка левого предсердия | Может устранить редкий непульмональный источник импульса, но повышает риск его механической дисфункции и тромбоза | Только при доказанной аритмогенной активности ушка и сложных повторных процедурах |
| Кавотрикуспидальный истмус | Прерывает контур типичного правопредсердного трепетания | При документированном или индуцируемом типичном трепетании предсердий |
| Задняя стенка левого предсердия | Дополнительная модификация субстрата; преимущества зависят от клинической ситуации | Отдельные случаи длительно персистирующей фибрилляции предсердий |
| Область нижней полой вены | Не относится к стандартным основным источникам фибрилляции предсердий | Воздействие возможно лишь при редком электрофизиологически подтвержденном триггере |
Изоляция легочных вен считается центральным компонентом интервенционного лечения фибрилляции предсердий независимо от используемого источника энергии. После аблации обязательно подтверждают электрический блок с помощью внутрисердечных электродов и оценивают отсутствие реконнекции. Возобновление проводимости между легочными венами и левым предсердием является одной из основных причин рецидива аритмии. Объем дополнительной аблации определяется формой фибрилляции предсердий, структурным ремоделированием предсердий и результатами электрофизиологического картирования.