2) при локальном устьевом поражении верхней брыжеечной артерии
3) при окклюзии верхней брыжеечной артерии и стенозе чревного ствола
4) в случае ее гемодинамически значимого стенозирующего поражения (+)
При симптомной хронической мезентериальной ишемии гемодинамически значимое стенозирующее поражение верхней брыжеечной артерии является прямым показанием к ее реваскуляризации. Эта артерия обеспечивает основной объем кровоснабжения тонкой кишки и правых отделов ободочной кишки; после приема пищи потребность кишечной стенки в кровотоке значительно возрастает. При критическом ограничении притока коллатеральная сеть не компенсирует метаболические потребности, вследствие чего возникают постпрандиальная абдоминальная боль, ограничение питания и прогрессирующее снижение массы тела.
Клиническая значимость поражения определяется не только ангиографическим процентом сужения, но и наличием характерных симптомов, распространенностью окклюзионного процесса и состоянием коллатерального кровообращения. При изолированном поражении обычно наиболее убедительным считается стеноз просвета не менее 70%; при сочетанном поражении нескольких мезентериальных сосудов стеноз верхней брыжеечной артерии от 50% может иметь существенное гемодинамическое значение. Основным методом анатомической верификации служит компьютерно-томографическая ангиография, позволяющая оценить локализацию, протяженность, кальциноз и степень стеноза.
Цель вмешательства состоит в устранении ишемии, восстановлении возможности полноценного питания и предупреждении тромбоза с развитием острой мезентериальной ишемии и некроза кишечника. Верхняя брыжеечная артерия рассматривается как приоритетный сосуд для реваскуляризации; у большинства пациентов предпочтение отдают эндоваскулярному лечению со стентированием, тогда как открытое шунтирование применяют при неблагоприятной анатомии, протяженной окклюзии или неэффективности эндоваскулярного подхода.
| Критерий или клиническая ситуация | Диагностическое значение | Тактический подход |
|---|---|---|
| Постпрандиальная боль | Возникает вследствие несоответствия между повышенной потребностью кишечника в кровотоке и ограниченным артериальным притоком | Требует целенаправленной визуализации мезентериальных артерий |
| Страх еды и снижение массы тела | Характерные проявления длительной абдоминальной ишемии и вынужденного ограничения питания | Усиливают обоснованность диагноза при выявленном стенозе |
| Изолированный стеноз верхней брыжеечной артерии ≥70% | Расценивается как вероятно гемодинамически значимый при типичной симптоматике | Показана реваскуляризация при подтвержденной хронической мезентериальной ишемии |
| Стеноз верхней брыжеечной артерии ≥50% при многососудистом поражении | Может существенно ограничивать суммарный мезентериальный кровоток | Решение принимают с учетом симптомов и состояния чревного ствола |
| КТ-ангиография | Определяет степень и протяженность стеноза, окклюзию, кальциноз и коллатерали | Основной метод планирования эндоваскулярного или открытого вмешательства |
| Эндоваскулярное стентирование | Менее инвазивно и связано с меньшей ранней операционной нагрузкой | Предпочтительный первичный метод у большинства пациентов |
| Открытая реконструкция | Обеспечивает более длительную проходимость при сложных и протяженных поражениях | Применяется при неблагоприятной анатомии или неудаче эндоваскулярного лечения |
Изолированное наличие стеноза без соответствующей клинической картины не всегда означает хроническую мезентериальную ишемию, поскольку мезентериальный атеросклероз нередко протекает бессимптомно. Перед вмешательством необходимо исключить опухолевые, воспалительные и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, способные вызывать сходные жалобы. После реваскуляризации требуется контроль проходимости реконструированного сегмента и коррекция факторов сердечно-сосудистого риска. Антиагрегантная и гиполипидемическая терапия снижает вероятность тромбоза и прогрессирования системного атеросклероза.