2) отсутствии коллатерального кровообращения
3) расслоении левой подключичной артерии
4) отхождении левой доминантной позвоночной артерии (+)
При эндоваскулярном лечении травматического разрыва аорты стент-графт должен иметь достаточную проксимальную зону фиксации и герметизации. Для этого иногда намеренно перекрывают устье левой подключичной артерии, что создает риск ишемии левой верхней конечности, задних отделов головного мозга и спинного мозга. Если левая позвоночная артерия является доминантной и отходит от левой подключичной артерии, ее кровоток имеет особое значение для вертебробазилярной системы; поэтому перед покрытием устья подключичной артерии выполняют ее реваскуляризацию — сонно-подключичное шунтирование или подключично-сонную транспозицию.
Доминантность позвоночной артерии устанавливают по данным КТ-ангиографии или ангиографии с оценкой ее диаметра, вклада в базилярный бассейн, состояния противоположной позвоночной артерии и Виллизиева круга. Перекрытие такой артерии без предварительного переключения может привести к вертебробазилярной недостаточности, ишемическому инсульту в задней циркуляции, ишемии верхней конечности и повышению риска поражения спинного мозга. У молодого пациента стремятся сохранить нормальную анатомию и снизить вероятность поздних неврологических и ишемических осложнений в течение длительного периода наблюдения.
Повреждение или расслоение самой левой подключичной артерии требует индивидуальной реконструкции и не является универсальным критерием профилактического переключения. Отсутствие коллатерального кровообращения также повышает риск, однако его оценка дополняет, а не заменяет выявление доминантной позвоночной артерии. Таким образом, именно отхождение доминантной левой позвоночной артерии от левой подключичной артерии является ключевым анатомическим показанием к ее предварительной реваскуляризации при планируемом перекрытии стент-графтом.
| Анатомо-клинический фактор | Что оценивают | Риск при перекрытии левой подключичной артерии | Тактика |
|---|---|---|---|
| Доминантная левая позвоночная артерия, отходящая от левой подключичной | Диаметр, направление кровотока, вклад в базилярную артерию | Вертебробазилярная ишемия, инсульт в задней циркуляции | Предварительная реваскуляризация левой подключичной артерии |
| Гипоплазия или отсутствие правой позвоночной артерии | Проходимость и диаметр контралатеральной артерии | Недостаточная компенсация кровотока в задней циркуляции | Предпочтительно сохранить кровоток по левой позвоночной артерии |
| Неполный Виллизиев круг | КТ-ангиографические признаки недостаточных внутричерепных коллатералей | Повышение риска ишемии головного мозга | Реваскуляризация до или одновременно с имплантацией стент-графта |
| Нормальные позвоночные артерии и полноценный Виллизиев круг | Симметричность артерий и сохранность коллатералей | Риск неврологических осложнений ниже, но не отсутствует | Решение принимают индивидуально с учетом длины зоны покрытия и срочности |
| Повреждение или расслоение левой подключичной артерии | Протяженность повреждения, ишемия конечности, наличие псевдоаневризмы | Тромбоз, эмболизация, ишемия верхней конечности | Специализированная реконструкция или эндоваскулярное лечение, а не только профилактическое переключение |
| Длинная зона покрытия аорты стент-графтом | Объем выключаемого кровотока, предыдущие операции на аорте | Повышение риска ишемии спинного мозга | По возможности сохранить или восстановить кровоток по левой подключичной артерии |
| Критически нестабильная травма | Гемодинамика и непосредственная угроза жизни | Задержка вмешательства опаснее отсроченной реваскуляризации | Сначала герметизация разрыва; восстановление кровотока может быть выполнено этапно |
Перед TEVAR необходимо анализировать не только место разрыва, но и анатомию ветвей дуги аорты и внутричерепных коллатералей. При плановом вмешательстве реваскуляризацию левой подключичной артерии обычно выполняют до покрытия ее устья стент-графтом. В неотложной ситуации при массивном кровотечении приоритетом остается быстрое выключение зоны разрыва, после чего вопрос о восстановлении кровотока решается по клиническим и ангиографическим данным. Молодой возраст усиливает аргументы в пользу органосохраняющей стратегии с надежным сохранением кровоснабжения задней циркуляции.