2) симптом Вестермарка (+)
3) округлое гомогенное затемнение в верхушке лёгкого
4) округлое образование с уровнем жидкости
Правильный ответ — симптом Вестермарка. Он представляет собой локальное повышение прозрачности участка лёгочного поля с обеднением или исчезновением сосудистого рисунка дистальнее места окклюзии лёгочной артерии. Механизм связан с внезапным прекращением или значительным уменьшением перфузии соответствующей зоны лёгкого при тромбоэмболии; проксимальнее эмбола сосуды могут быть расширены вследствие перераспределения кровотока и повышения давления в лёгочной артерии.
Рентгенография органов грудной клетки при тромбоэмболии лёгочной артерии нередко бывает нормальной, а выявляемые изменения малоспецифичны. Поэтому симптом Вестермарка обладает ограниченной чувствительностью и не исключает заболевание при отсутствии признака, однако среди перечисленных вариантов именно регионарная олигемия наиболее соответствует патофизиологии эмболической обструкции. Усиление лёгочного рисунка, напротив, чаще связано с полнокровием малого круга, воспалительной инфильтрацией или интерстициальным отёком.
Для подтверждения тромбоэмболии основным методом визуализации служит КТ-ангиография лёгочных артерий, позволяющая непосредственно выявить внутрисосудистый дефект контрастирования. Рентгенография сохраняет значение преимущественно для оценки альтернативных причин острой одышки, боли в груди и гипоксемии, а также для выявления косвенных признаков осложнений.
| Рентгенологический признак | Механизм | Типичная картина | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Симптом Вестермарка | Регионарное снижение перфузии дистальнее эмбола | Повышение прозрачности участка лёгкого, обеднение сосудистого рисунка | Поддерживает диагноз ТЭЛА, но имеет невысокую чувствительность |
| Признак Палла | Расширение проксимального отдела правой лёгочной артерии | Увеличение правой нисходящей лёгочной артерии | Косвенный признак повышения давления в лёгочной артерии при ТЭЛА |
| Горб Хэмптона | Инфаркт лёгкого вследствие дистальной эмболической окклюзии | Периферическое клиновидное затемнение, обращённое основанием к плевре | Возможен при инфаркт-пневмонии, но не является специфичным |
| Дисковидный ателектаз и высокое стояние купола диафрагмы | Гиповентиляция и рефлекторные изменения в зоне поражения | Линейные тени, уменьшение объёма лёгкого | Неспецифические косвенные признаки |
| Небольшой плевральный выпот | Реактивное воспаление или инфаркт лёгкого | Притупление костофренического синуса | Может сопровождать ТЭЛА, но встречается и при других заболеваниях |
| Нормальная рентгенограмма | Отсутствие выраженных структурных изменений при ранней или небольшой эмболии | Нет убедительных патологических изменений | Не исключает ТЭЛА; требуется клиническая оценка и КТ-ангиография по показаниям |
| Усиление лёгочного рисунка | Полнокровие, интерстициальный отёк или воспалительная инфильтрация | Более выраженные сосудистые и интерстициальные тени | Не является типичным признаком изолированной ТЭЛА |
Выраженность рентгенологических изменений зависит от уровня и объёма эмболической обструкции, наличия инфаркта лёгкого и исходного состояния сердечно-сосудистой системы. Отсутствие симптома Вестермарка не должно использоваться для исключения ТЭЛА. Интерпретация снимка проводится вместе с клинической вероятностью заболевания, данными электрокардиографии, газового состава крови и результатами визуализации лёгочных артерий.