2) нижней; бедра
3) верхней; бедра
4) верхней; голени (+)
Правильным является доступ в верхней трети голени, поскольку здесь выполняется медиальное инфракондилярное обнажение дистального отдела подколенной артерии. Разрез проводят по заднемедиальной поверхности проксимального отдела голени, обычно несколько кзади от медиального края большеберцовой кости. Медиальную головку икроножной мышцы отводят кзади, при необходимости частично отделяют камбаловидную мышцу от большеберцовой кости, после чего получают доступ к сосудистому пучку. Подколенная артерия располагается глубже одноимённой вены и большеберцового нерва, поэтому выделение выполняют с особой осторожностью.
Такой доступ позволяет контролировать инфрагеникулярный сегмент подколенной артерии, область отхождения передней большеберцовой артерии и большеберцово-малоберцовый ствол. Это принципиально важно при открытой тромбэктомии: обеспечивается введение баллонного катетера в проксимальном и дистальном направлениях, удаление тромботических масс из подколенно-берцового сегмента и оценка восстановления магистрального кровотока. Доступ через нижнюю треть бедра преимущественно обнажает надколенный отдел артерии и хуже подходит для непосредственной ревизии её терминальных ветвей.
Тромбоз подколенной артерии проявляется острой ишемией голени и стопы: болью, похолоданием и бледностью кожи, отсутствием дистального пульса, а при прогрессировании — парестезиями, снижением мышечной силы и параличом. Появление чувствительных или двигательных нарушений указывает на угрожаемую конечность и требует срочной реваскуляризации. Выбор между тромбэктомией, шунтированием, катетерным тромболизисом и гибридным вмешательством определяется тяжестью ишемии, причиной окклюзии и состоянием путей оттока.
| Область доступа | Обнажаемый сосудистый сегмент | Практическое значение | Ограничение при тромбозе подколенной артерии |
|---|---|---|---|
| Нижняя треть бедра | Поверхностная бедренная и надколенная часть подколенной артерии | Проксимальный сосудистый контроль, формирование надколенного анастомоза | Не обеспечивает полноценной ревизии бифуркации и начальных отделов артерий голени |
| Задняя поверхность подколенной области | Средний сегмент подколенной артерии | Прямой доступ при локальной патологии, включая отдельные аневризмы и повреждения | Требует положения пациента на животе и связан с тесным расположением вены и большеберцового нерва |
| Верхняя треть голени | Дистальная подколенная артерия, передняя большеберцовая артерия и большеберцово-малоберцовый ствол | Оптимальна для тромбэктомии и контроля путей оттока | Необходима тщательная защита подколенной вены и нервных структур |
| Средняя треть голени | Большеберцовые и малоберцовая артерии | Доступ к отдельным артериям голени для дистального шунтирования | Расположена дистальнее подколенной артерии и не позволяет контролировать место её окклюзии |
| Нижняя треть голени | Дистальные отделы передней и задней большеберцовых артерий | Используется при реконструкциях на уровне лодыжки и стопы | Неприменима для непосредственного удаления тромба из подколенного сегмента |
| Общая бедренная артерия | Бедренная бифуркация и проксимальное артериальное русло | Может использоваться для антеградных эндоваскулярных и гибридных вмешательств | При открытой операции не обеспечивает прямого обзора дистальной подколенной артерии |
До операции локализацию и протяжённость окклюзии уточняют с помощью ультразвукового дуплексного сканирования или КТ-ангиографии, если инструментальная диагностика не задерживает реваскуляризацию угрожаемой конечности. После тромбэктомии необходимо подтвердить восстановление притока и дистального оттока, поскольку остаточный тромб или выраженное поражение артерий голени повышают риск раннего ретромбоза. При тромбированной аневризме подколенной артерии одного удаления тромба недостаточно: обычно требуется исключение патологического сегмента из кровотока и шунтирование. Таким образом, выбор верхней трети голени основан на анатомической доступности дистального подколенного сегмента и возможности одновременно работать с его основными ветвями.