2) отхождении единого висцерального ствола
3) стенозе верхней брыжеечной артерии
4) окклюзии нижней брыжеечной артерии
Перекрытие устья чревного ствола при эндопротезировании нисходящей грудной аорты допустимо как запланированная тактика, если кровоснабжение его бассейна надежно компенсируется коллатералями. Основной путь компенсации проходит от верхней брыжеечной артерии через нижнюю и верхнюю панкреатодуоденальные артерии, гастродуоденальную артерию и далее к общей печеночной артерии; кровоснабжение желудка и селезёнки поддерживается также за счёт желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий. Это позволяет сохранить перфузию печени, желудка и селезёнки после исключения чревного ствола из кровотока.
Перед вмешательством необходимо по мультиспиральной КТ-ангиографии с артериальной фазой оценить проходимость верхней брыжеечной артерии, выраженность панкреатодуоденальных коллатералей, варианты отхождения печёночной артерии и наличие общего чревно-брыжеечного ствола. Стеноз или окклюзия верхней брыжеечной артерии существенно ухудшают компенсацию и делают перекрытие чревного ствола опасным. При общем висцеральном стволе перекрытие может одновременно нарушить кровоснабжение бассейнов чревной и верхней брыжеечной артерий, поэтому такой вариант обычно неприемлем без предварительной реваскуляризации или применения фенестрированного/ветвящегося эндопротеза.
Недостаточность коллатерального кровотока способна привести к ишемии печени, желудка, селезёнки или кишечника, а при распространённом поражении аорты — дополнительно повысить риск ишемии спинного мозга. После операции необходимо наблюдать за болью в животе, тошнотой, метаболическим ацидозом, повышением лактата и активности печёночных ферментов. Таким образом, хорошая коллатеральная гемодинамика является ключевым условием безопасного перекрытия чревного ствола.
| Анатомо-гемодинамическая ситуация | Состояние коллатерального кровотока | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Проходимая верхняя брыжеечная артерия, сохранённые панкреатодуоденальные аркады | Обычно достаточный приток к печёночному бассейну через гастродуоденальную артерию | Перекрытие чревного ствола возможно после анатомической оценки |
| Стеноз или окклюзия верхней брыжеечной артерии | Компенсаторный приток к бассейну чревного ствола снижен или отсутствует | Высокий риск ишемии; требуется реваскуляризация или другая конфигурация эндопротеза |
| Общий чревно-брыжеечный висцеральный ствол | Один источник обеспечивает кровоснабжение обоих бассейнов | Покрытие ствола может вызвать обширную висцеральную ишемию и обычно противопоказано |
| Аберрантная или добавочная печёночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии | Печёночный кровоток может сохраняться независимо от чревного ствола | Возможность покрытия оценивают индивидуально с учётом кровоснабжения желудка и селезёнки |
| Окклюзия нижней брыжеечной артерии | Не является прямым критерием компенсации чревного бассейна, но уменьшает общий резерв мезентериального кровотока | Требует особенно тщательной оценки всех висцеральных коллатералей |
| Обширное протезирование грудной аорты с нарушением других источников коллатерального кровотока | Возрастает риск недостаточной перфузии спинного мозга и органов брюшной полости | Необходима оценка левой подключичной и подвздошных артерий, а также профилактика ишемических осложнений |
| Послеоперационная боль в эпигастрии, повышение лактата, трансаминаз или признаки перитонеального раздражения | Возможна ишемия органов бассейна чревного ствола | Показаны срочная КТ-ангиография и решение вопроса о восстановлении кровотока |
Решение о намеренном перекрытии чревного ствола принимают не по одному признаку, а на основании комплексной оценки висцеральной анатомии и путей коллатерального кровотока. При сомнительной компенсации предпочтительны предварительная реваскуляризация, хирургическое перемещение ветвей или фенестрированный эндопротез. Особое значение имеет сохранение проходимой верхней брыжеечной артерии, поскольку именно она чаще всего обеспечивает основной обходной путь к бассейну чревного ствола.