2) плавикс
3) синкумар (+)
4) фраксипарин
Правильный ответ — синкумар (аценокумарол), пероральный антагонист витамина K. Механический клапанный протез обладает постоянной тромбогенностью: на его поверхности активируются тромбоциты и плазменные факторы свертывания, что создает риск тромбоза протеза и системной тромбоэмболии. Поэтому после имплантации механического клапана антагонист витамина K назначают длительно, как правило пожизненно, при отсутствии абсолютных противопоказаний.
Аценокумарол снижает синтез в печени витамин-K-зависимых факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. Эффективность и безопасность лечения контролируют по международному нормализованному отношению (МНО): целевой диапазон зависит от позиции клапана, его конструкции и наличия факторов риска тромбоэмболии. Обычно для двустворчатого механического аортального клапана без дополнительных факторов риска целевое МНО составляет 2,0–3,0, а для механического митрального клапана — 2,5–3,5.
Аспирин или клопидогрел не являются обязательной базовой терапией для каждого пациента с механическим клапаном и могут повышать риск кровотечения; их добавляют только по отдельным показаниям. Надропарин (Фраксипарин) используют преимущественно временно — для мостовой терапии при хирургических вмешательствах или в период недостаточного эффекта антагониста витамина K, но не как стандартную пожизненную замену. Прямые пероральные антикоагулянты при механических клапанах не применяются, поскольку не обеспечивают доказанной защиты от тромбоза протеза.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная стратегия | Основной критерий контроля или комментарий |
|---|---|---|
| Механический аортальный клапан двустворчатой конструкции без дополнительных факторов риска | Аценокумарол или другой антагонист витамина K пожизненно | Обычно МНО 2,0–3,0, целевое значение около 2,5 |
| Механический митральный клапан | Пожизненная терапия антагонистом витамина K | Обычно МНО 2,5–3,5, целевое значение около 3,0 |
| Старый механический протез, повышенная тромбогенность или перенесенная тромбоэмболия | Антагонист витамина K с индивидуальным повышением интенсивности антикоагуляции | Целевой уровень МНО определяется типом протеза и суммарным риском; чрезмерная интенсификация увеличивает риск кровотечения |
| Контроль эффективности аценокумарола | Регулярное лабораторное наблюдение | Протромбиновое время оценивают в виде МНО; частоту контроля увеличивают при изменении дозы, питания или лекарственной терапии |
| Аспирин | Не назначается рутинно всем пациентам | Возможен при сопутствующей атеросклеротической болезни или тромбоэмболии несмотря на терапевтическое МНО, если риск кровотечения приемлем |
| Низкомолекулярный гепарин, включая надропарин | Временная мостовая антикоагуляция | Применяется при перерыве в приеме антагониста витамина K, например перед операцией, с учетом тромбоэмболического риска |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Не являются заменой аценокумаролу при механическом клапане | Применение не рекомендовано из-за недостаточной эффективности и риска тромбоза протеза |
Безопасность лечения определяется не только назначением препарата, но и стабильным поддержанием МНО в целевом диапазоне. Необходимо учитывать лекарственные взаимодействия, резкие изменения потребления продуктов с витамином K, алкоголь и признаки кровотечения. При временной отмене аценокумарола тактика зависит от типа клапана и индивидуального риска тромбоза. Любое изменение дозы или переход на гепарин требует медицинского контроля.