2) 3
3) 12 (+)
4) 6
Ранний протезный инфекционный эндокардит диагностируют при возникновении заболевания в течение первых 12 месяцев после имплантации клапанного протеза. Этот временной критерий имеет клиническое значение, поскольку инфекция в данный период чаще связана с периоперационной контаминацией, внутрибольничной бактериемией, сосудистыми катетерами или другими инвазивными вмешательствами. Для позднего протезного эндокардита, развившегося спустя 12 месяцев, более характерны механизмы и возбудители, сходные с эндокардитом нативных клапанов.
Микроорганизмы адгезируются к поверхности протеза и шовному материалу с образованием биоплёнки, которая снижает эффективность иммунного ответа и антибактериальных препаратов. Инфекционный процесс нередко распространяется на фиброзное кольцо и окружающие ткани, вызывая парапротезный абсцесс, псевдоаневризму, фистулу, расхождение швов и нестабильность протеза. Поэтому при подозрении на протезный эндокардит необходимы многократные посевы крови, чреспищеводная эхокардиография и, при недостаточной информативности, компьютерная томография сердца или позитронно-эмиссионная томография с 18F-ФДГ.
| Критерий | Ранний протезный эндокардит | Поздний протезный эндокардит |
|---|---|---|
| Срок возникновения | В течение первых 12 месяцев после протезирования | Через 12 месяцев и более после операции |
| Вероятный источник | Периоперационная контаминация, внутрибольничная бактериемия, сосудистые катетеры | Внебольничная бактериемия, стоматологические и другие инвазивные вмешательства |
| Характерные возбудители | Коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы | Стрептококки полости рта, Staphylococcus aureus, энтерококки и другие возбудители эндокардита нативных клапанов |
| Поражение клапанного комплекса | Часто выраженное паравальвулярное распространение с вовлечением фиброзного кольца | Возможны вегетации и дисфункция протеза; паравальвулярные осложнения также не исключены |
| Эхокардиографические признаки | Вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, новая парапротезная регургитация, расхождение швов | Вегетации, регургитация или обструкция протеза, признаки паравальвулярной инфекции |
| Основной метод визуализации | Чреспищеводная эхокардиография; при сомнительных результатах — КТ сердца и/или ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ | |
| Тактика | Длительная внутривенная антимикробная терапия и ранняя оценка кардиохирургом при сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции, абсцессе или дисфункции протеза | |
Деление на раннюю и позднюю формы помогает прогнозировать микробиологический спектр и выбирать эмпирическую антибактериальную терапию до получения результатов посевов крови. Отсутствие вегетаций при трансторакальной эхокардиографии не исключает заболевание, поскольку протез создаёт акустические артефакты и затрудняет визуализацию. Особенно настораживают новая парапротезная регургитация, нарушение фиксации клапана, персистирующая бактериемия и признаки системной эмболии. Лечение должно проводиться мультидисциплинарной командой с участием кардиолога, кардиохирурга, специалиста по визуализации и клинического микробиолога.