2) 1 порции подключичной артерии (+)
3) внутренней сонной артерии
4) 3 порции подключичной артерии
Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания развивается при гемодинамически значимом стенозе или окклюзии первого сегмента подключичной артерии — проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Дистальнее препятствия снижается перфузионное давление, поэтому кровь начинает поступать к руке по коллатеральному пути из вертебробазилярной системы: по ипсилатеральной позвоночной артерии в обратном направлении, затем в дистальный отдел подключичной артерии. Именно поэтому правильным является указание на поражение первой порции подключичной артерии.
Клинически синдром может проявляться ишемией верхней конечности — утомляемостью, болью, парестезиями, похолоданием и снижением силы при физической нагрузке, особенно при работе рукой на стороне поражения. Одновременно возможны симптомы вертебробазилярной недостаточности: головокружение, неустойчивость, диплопия, атаксия, шум в ушах и реже синкопальные состояния. Разница систолического артериального давления между руками обычно превышает 15–20 мм рт. ст., однако отсутствие выраженной асимметрии давления не исключает заболевание.
Основной неинвазивный диагностический критерий — изменение направления кровотока по позвоночной артерии при ультразвуковом дуплексном сканировании. Выделяют неполный, или интермиттирующий, вариант с двунаправленным потоком, возникающим преимущественно после нагрузки или реактивной гиперемии, и полный вариант с постоянным ретроградным кровотоком в покое. КТ-ангиография или МР-ангиография уточняют локализацию и протяжённость окклюзии, состояние дуги аорты и коллатерального русла.
| Состояние | Направление кровотока по позвоночной артерии | Основной диагностический признак |
|---|---|---|
| Гемодинамически незначимый стеноз первого сегмента подключичной артерии | Сохраняется антеградное | Нет признаков обкрадывания; может выявляться локальное ускорение потока в зоне стеноза |
| I стадия — предподкрадывание | Антеградное, но с замедлением в середине систолы | Мидсистолическая выемка на спектральной кривой; выраженный steal ещё не сформирован |
| II стадия — неполное или интермиттирующее обкрадывание | Двунаправленное, меняется при нагрузке или гиперемии | Ретроградная фаза появляется после компрессии плечевой манжетой или физической нагрузки |
| III стадия — полное обкрадывание | Постоянно ретроградное в покое | Признак выраженной окклюзии или критического стеноза проксимальной подключичной артерии |
| Окклюзия позвоночной артерии | Ретроградный поток по ней невозможен | Синдром подключичного обкрадывания обычно не формируется; выявляется отсутствие или резкое снижение сигнала |
| Поражение второго или третьего сегмента подключичной артерии | Ретроградный поток по позвоночной артерии не является типичным | Преимущественно признаки ишемии конечности без классического вертебробазилярного обкрадывания |
| Окклюзия внутренней сонной артерии | Не вызывает характерного реверса кровотока по позвоночной артерии | Формируется каротидная или глазодвигательная гемодинамика, а не типичный подключично-позвоночный steal |
Тактика зависит от выраженности симптомов, степени ишемии и анатомии поражения. При бессимптомном течении основой лечения являются антиагрегантная терапия, статины и коррекция факторов сердечно-сосудистого риска. При симптомном синдроме применяют эндоваскулярную реканализацию со стентированием либо хирургическую реконструкцию, включая сонно-подключичное шунтирование или транспозицию подключичной артерии. Цель реваскуляризации — восстановить антеградный кровоток и устранить как ишемию конечности, так и недостаточность вертебробазилярного бассейна.