2) дистрофии миокарда
3) воспаления миокарда
4) некротических изменений в миокарде
Стенокардия — это клинический синдром, обусловленный кратковременной ишемией миокарда, то есть несоответствием между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Наиболее часто причиной является атеросклеротическое сужение коронарной артерии: при физической или эмоциональной нагрузке увеличивается потребность миокарда в кислороде, однако ограниченный коронарный кровоток не может её обеспечить.
Типичный симптом — загрудинная давящая или сжимающая боль, иногда с иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть или межлопаточную область. При стабильной стенокардии приступ обычно возникает при предсказуемой нагрузке, прекращается после её прекращения или через несколько минут после приёма нитроглицерина. Во время эпизода ишемии могут регистрироваться преходящие изменения ЭКГ, чаще горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, тогда как повышение тропонина отсутствует.
В отличие от инфаркта миокарда, при стенокардии ишемия не приводит к гибели кардиомиоцитов и поэтому не сопровождается формированием очага некроза. Дистрофия миокарда характеризуется преимущественно метаболическими нарушениями, а миокардит — воспалительным поражением сердечной мышцы; оба состояния не являются сущностью классического стенокардитического синдрома.
| Состояние | Основной механизм | Характер боли | ЭКГ и биомаркеры | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Стабильная стенокардия напряжения | Фиксированное атеросклеротическое сужение коронарной артерии и преходящий дисбаланс доставки и потребности в кислороде | Возникает при нагрузке, уменьшается в покое или после нитроглицерина | Возможна преходящая депрессия ST; тропонин обычно не повышен | Сходный порог возникновения приступов в течение длительного времени |
| Вазоспастическая стенокардия | Транзиторный спазм эпикардиальной коронарной артерии | Чаще возникает в покое, нередко ночью или ранним утром | Во время приступа возможен преходящий подъём ST; после купирования изменения исчезают | Приступы не обязательно связаны с физической нагрузкой |
| Микроваскулярная стенокардия | Нарушение функции коронарной микроциркуляции при отсутствии значимого стеноза крупных артерий | Боль может быть длительной, а связь с нагрузкой менее закономерной | Возможны ишемические изменения при нагрузочном тестировании; тропонин обычно нормальный | Ишемия подтверждается функциональными тестами при необструктивных коронарных артериях |
| Нестабильная стенокардия | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с неполной тромбозом коронарной артерии | Новая, учащающаяся, более интенсивная боль или приступы в покое | Возможна депрессия ST или инверсия T; тропонин не соответствует критериям инфаркта | Требует срочной оценки риска и лечения как острый коронарный синдром |
| Инфаркт миокарда | Длительная ишемия с необратимым повреждением и некрозом кардиомиоцитов | Обычно интенсивная боль продолжительностью более 20 минут, не проходящая в покое | Динамика ЭКГ и повышение кардиоспецифического тропонина | Наличие острого повреждения миокарда и некроза |
| Миокардит | Воспалительное поражение миокарда, часто инфекционной или иммунной природы | Боль может быть длительной, атипичной, иногда связанной с дыханием или положением тела | Возможны диффузные изменения ЭКГ, повышение тропонина, признаки дисфункции желудочков на эхокардиографии или МРТ | Отсутствует типичная воспроизводимая связь боли с нагрузкой и коронарным кровотоком |
Таким образом, ключевым признаком стенокардии является обратимость ишемии без необратимого повреждения миокарда. Подтверждение диагноза основывается на оценке характера симптомов, факторов риска, ЭКГ и результатов функциональных или визуализирующих исследований. При впервые возникшей, прогрессирующей или возникающей в покое боли необходимо исключать острый коронарный синдром и определять уровень тропонина в динамике.