2) первичная ампутация
3) консервативная терапия
4) некрэктомия
При острой эмболической окклюзии артерии конечности даже ишемия I степени рассматривается как показание к экстренному восстановлению магистрального кровотока. Эмбол внезапно перекрывает ранее проходимую артерию, поэтому коллатеральное кровообращение обычно не успевает компенсировать резкое снижение перфузии. На стадии ишемии I степени жизнеспособность тканей еще сохранена, отсутствуют необратимые мышечные контрактуры и выраженный двигательный дефицит, что делает своевременную реваскуляризацию наиболее эффективной.
Основным хирургическим методом при доступной эмболической окклюзии является эмболэктомия, часто выполняемая баллонным катетером Фогарти. Задача вмешательства — удалить эмбол и как можно быстрее восстановить артериальный приток до развития необратимой ишемии. Медикаментозная терапия, включая системную антикоагуляцию нефракционированным гепарином при отсутствии противопоказаний, применяется как важное дополнение, но при подтвержденной острой эмболии не заменяет устранения механической окклюзии.
Первичная ампутация показана при необратимой ишемии с некрозом тканей и выраженной мышечной контрактурой, а некрэктомия выполняется при уже сформировавшихся ограниченных некротических изменениях. Таким образом, при сохраненной жизнеспособности конечности ранняя реваскуляризация предупреждает прогрессирование ишемического повреждения нервов и мышц и существенно повышает вероятность сохранения конечности.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактический принцип |
|---|---|---|
| Ишемия I степени | Боль, похолодание, бледность, возможны чувствительные нарушения; активные движения сохранены | Экстренное восстановление кровотока при эмболической окклюзии |
| Начальный неврологический дефицит | Нарастающие парестезии, снижение чувствительности без выраженного паралича | Максимально быстрая реваскуляризация из-за угрозы прогрессирования ишемии |
| Выраженная обратимая ишемия | Чувствительные и двигательные нарушения, но отсутствуют признаки необратимого некроза | Немедленная реваскуляризация |
| Необратимая ишемия | Анестезия, паралич, мышечная контрактура, признаки некроза | Реваскуляризация обычно нецелесообразна; рассматривается первичная ампутация |
| Острая эмболия | Внезапное начало, четкое время появления симптомов, ранее относительно сохраненный артериальный кровоток | Эмболэктомия или иной способ срочного удаления окклюзирующего субстрата |
| Острый тромбоз | Часто возникает на фоне хронического поражения артерий и развитых коллатералей | Тактика зависит от анатомии поражения; возможны тромбэктомия, тромболизис, шунтирование или эндоваскулярное вмешательство |
При острой ишемии время до восстановления перфузии является одним из основных факторов прогноза. По мере продолжительности окклюзии повреждение нервной и мышечной ткани переходит от функционально обратимого к структурно необратимому. После успешной реваскуляризации требуется контроль реперфузионного синдрома, метаболических нарушений и компартмент-синдрома. Одновременно необходимо установить источник эмболии, наиболее часто кардиогенный, чтобы снизить риск повторных эмболических событий.