2) бета блокаторы
3) блокаторы ангиотензиновых рецептеров
4) альфа блокаторы
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) могут применяться у пациентов с бессимптомным поражением периферических артерий для снижения общего сердечно-сосудистого риска, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии. Периферическая артериальная болезнь является проявлением системного атеросклероза и ассоциирована с повышенной вероятностью инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти даже при отсутствии перемежающейся хромоты. Назначение ИАПФ уменьшает образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, снижает артериальное давление и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также оказывает благоприятное влияние на эндотелиальную функцию и ремоделирование сосудистой стенки.
Диагностическим признаком периферической артериальной болезни обычно служит лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) ≤0,90; отсутствие типичных жалоб при таком результате соответствует бессимптомному течению. В исследовании HOPE применение рамиприла у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, включая больных с периферическим атеросклерозом, сопровождалось снижением частоты крупных сердечно-сосудистых событий. Блокаторы рецепторов ангиотензина II рассматриваются как альтернатива при непереносимости ИАПФ, тогда как бета-адреноблокаторы назначают преимущественно при специальных показаниях, а не в качестве базовой терапии бессимптомной периферической артериальной болезни.
| Показатель или подход | Клиническая характеристика | Значение для ведения пациента |
|---|---|---|
| Лодыжечно-плечевой индекс ≤0,90 | Подтверждает наличие периферической артериальной болезни | Указывает на системный атеросклеротический риск даже при отсутствии симптомов |
| ЛПИ 0,91–0,99 | Пограничное значение | При сохраняющемся подозрении целесообразны нагрузочная проба, пальце-плечевой индекс или дуплексное сканирование |
| ЛПИ 1,00–1,40 | Обычно соответствует нормальному кровотоку в нижних конечностях | При выраженном клиническом подозрении необходимо учитывать другие причины симптомов и технические ограничения исследования |
| ЛПИ >1,40 | Несжимаемые, чаще кальцинированные артерии | Следует использовать пальце-плечевой индекс или другие методы оценки перфузии |
| Ингибитор АПФ | Снижает активность ангиотензина II и альдостерона, контролирует артериальное давление | Предпочтителен при гипертензии и высоком сердечно-сосудистом риске; способствует профилактике крупных сосудистых событий |
| Блокатор рецепторов ангиотензина II | Блокирует действие ангиотензина II на AT1-рецепторы | Рациональная замена ИАПФ при кашле или ангионевротическом отеке в анамнезе; не применяется одновременно с ИАПФ |
| Бета-адреноблокатор | Снижает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде | Назначается при ишемической болезни сердца, после инфаркта, сердечной недостаточности или некоторых тахиаритмиях; не является специфической профилактикой событий при бессимптомной периферической болезни |
| Альфа-адреноблокатор | Вызывает периферическую вазодилатацию, но может провоцировать ортостатическую гипотензию | Не относится к препаратам первой линии для снижения сердечно-сосудистого риска при периферическом атеросклерозе |
ИАПФ следует назначать с учетом уровня артериального давления, функции почек и концентрации калия. До начала лечения и после титрации дозы контролируют креатинин и калий, особенно при хронической болезни почек или сочетанном применении диуретиков. Комплексная профилактика включает высокоинтенсивную липидснижающую терапию, отказ от курения, регулярную физическую активность и коррекцию сахарного диабета. При отсутствии переносимости ИАПФ используется блокатор рецепторов ангиотензина II, но двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы не рекомендуется.