2) транслюмбальный
3) бедренный
4) радиальный (+)
У пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей предпочтителен радиальный доступ. Атеросклероз часто распространяется на подвздошно-бедренный сегмент, поэтому пункция общей бедренной артерии и продвижение катетера могут быть технически затруднены при стенозах, окклюзиях и выраженной извитости сосудов. При проведении катетера через лучевую артерию патологически измененный сосудистый бассейн нижних конечностей не используется.
Трансрадиальная коронарография также сопровождается меньшим риском крупных кровотечений, гематом и повреждения сосудов по сравнению с трансфеморальным доступом; исключается опасность забрюшинного кровотечения. Лучевая артерия расположена поверхностно и легко подвергается компрессии после удаления интродьюсера, что позволяет раньше активизировать пациента. Перед процедурой оценивают пульсацию лучевой артерии и достаточность коллатерального кровотока кисти с помощью теста Аллена или метода Barbeau.
Радиальный доступ не используют или выбирают с осторожностью при выраженном стенозе либо окклюзии лучевой артерии, нарушении кровоснабжения кисти, невозможности катетеризации или необходимости сохранения артерии для гемодиализной фистулы. В таких ситуациях возможны локтевой или бедренный варианты, однако выбор определяется анатомией сосудов и риском осложнений.
| Доступ | Основные преимущества | Ограничения и риски | Роль при атеросклерозе артерий нижних конечностей |
|---|---|---|---|
| Радиальный | Низкая частота крупных кровотечений, надежная компрессия, ранняя мобилизация | Спазм, радиальная окклюзия, анатомическая извитость, необходимость оценки коллатерального кровотока | Предпочтительный путь, поскольку не затрагивает пораженный подвздошно-бедренный бассейн |
| Бедренный | Крупный диаметр артерии, возможность проведения широких и сложных устройств | Трудности прохождения при стенозе или окклюзии подвздошных артерий, кровотечение, гематома, псевдоаневризма, забрюшинное кровотечение | Менее желателен при выраженном периферическом атеросклерозе |
| Локтевой | Альтернативный доступ при невозможности использования лучевой артерии | Более глубокое расположение, технически сложнее пункция и гемостаз, риск повреждения локтевого нерва | Резервный вариант при сохранном кровоснабжении кисти |
| Транслюмбальный | Может обеспечить доступ к аорте при невозможности стандартных периферических путей | Инвазивность, сложный гемостаз, риск забрюшинной гематомы и повреждения окружающих структур | Не является рутинным методом коронарографии |
| Тест Аллена/Barbeau | Позволяет оценить восстановление кровотока в кисти при компрессии лучевой артерии | Неблагоприятный результат указывает на недостаточность коллатерального кровоснабжения | Используется для отбора пациентов перед трансрадиальной пункцией |
| Периферическая артериальная болезнь | Указывает на системное атеросклеротическое поражение сосудов | Повышает вероятность стенозов, окклюзий и осложнений при бедренной катетеризации | Служит аргументом в пользу выбора верхнего, прежде всего радиального, доступа |
Таким образом, выбор лучевой артерии основан на принципе обхода пораженного сосудистого бассейна и снижении риска сосудистых осложнений. Перед вмешательством необходима оценка проходимости лучевой артерии и адекватности коллатерального кровотока кисти. При неблагоприятной анатомии доступ выбирают индивидуально с учетом предполагаемого диаметра инструментов и сопутствующих заболеваний.