2) амбулаторное наблюдение
3) проведение внутрисердечного ЭФИ (+)
4) проведение имплантации ИКД
Правильный выбор — проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования (ВЭФИ). При симптомных пароксизмах тахикардии необходимо не только зарегистрировать учащённый ритм, но и установить его механизм: наджелудочковая тахикардия с re-entry, тахикардия при наличии дополнительного пути проведения, фокусная предсердная тахикардия или желудочковая тахикардия. ВЭФИ позволяет регистрировать внутрисердечные электрограммы из предсердий, желудочков и области пучка Гиса, проводить программированную стимуляцию и воспроизводимо индуцировать аритмию.
Исследование особенно показано, если поверхностная ЭКГ или чреспищеводное ЭФИ не позволили определить источник тахикардии либо не дали достаточной информации для выбора тактики лечения. Анализ последовательности активации предсердий и желудочков, интервалов А–Н и Н–V, а также ответа на стимуляцию помогает дифференцировать различные виды тахиаритмий и определить место их возникновения. В ряде случаев ВЭФИ сразу переходит в лечебную процедуру — катетерную аблацию аритмогенного субстрата.
Амбулаторное наблюдение не решает диагностическую задачу у пациента с клинически значимыми приступами, особенно при обмороке, гемодинамической нестабильности или высокой частоте рецидивов. Эмпирическое назначение антиаритмиков до уточнения механизма может быть неэффективным и сопровождаться проаритмогенным действием. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора предназначена преимущественно для профилактики внезапной сердечной смерти при документированной желудочковой тахиаритмии или высоком риске её возникновения, а не для первичной диагностики неустановленной тахикардии.
| Метод или подход | Основная диагностическая возможность | Роль при пароксизмальной симптомной тахикардии |
|---|---|---|
| 12-канальная ЭКГ во время приступа | Оценка ширины комплекса QRS, регулярности ритма, зубцов P и их связи с комплексами QRS | Позволяет предварительно различить наджелуделудочковую и желудочковую тахикардию, но приступ часто не удаётся зарегистрировать |
| Холтеровское или длительное амбулаторное мониторирование | Выявление спонтанных эпизодов аритмии в обычных условиях | Рационально при редких или непредсказуемых приступах; информативность ограничена отсутствием эпизода в период записи |
| Чреспищеводное ЭФИ | Стимуляция предсердий и оценка некоторых механизмов наджелудочковых тахикардий | Менее информативно при сложных аритмиях, необходимости точной локализации источника или оценке желудочковой тахикардии |
| Внутрисердечное ЭФИ | Регистрация локальных электрограмм, программированная стимуляция, индукция и картирование тахикардии | Метод выбора при неясном диагнозе после неинвазивного обследования; позволяет определить механизм и показания к аблации |
| Пробное назначение антиаритмической терапии | Воздействие на электрофизиологические свойства миокарда | Не заменяет верификацию механизма; возможны неэффективность, побочные эффекты и лекарственная проаритмия |
| Имплантация ИКД | Распознавание и прекращение потенциально опасной желудочковой тахиаритмии | Применяется при высоком риске внезапной сердечной смерти, но не является методом первичной диагностики неустановленной тахикардии |
ВЭФИ имеет особую ценность, когда результат исследования непосредственно влияет на лечебную тактику. Индукция типичной тахикардии и её успешное картирование позволяют подтвердить диагноз объективными электрофизиологическими критериями. При выявлении реципрокной наджелудочковой тахикардии часто выполняют радиочастотную или криоаблацию соответствующего субстрата. Решение о проведении инвазивного исследования принимают с учётом симптомов, структурного состояния сердца и риска желудочковых аритмий.