2) проведение малой ампутации
3) поддерживать оптимальный уровень гликемии (+)
4) проведение реваскуляризации эндоваскулярным путем
При хронической угрожающей ишемии конечности сахарный диабет существенно ухудшает прогноз за счёт ускорения атеросклеротического поражения артерий, эндотелиальной дисфункции и нарушения микроциркуляции. Хроническая гипергликемия вызывает неферментативное гликирование белков, оксидативный стресс и воспаление, снижает хемотаксис и фагоцитарную активность лейкоцитов, поэтому повышает риск инфекции, некроза и несостоятельного заживления ишемических ран.
Поддержание индивидуально оптимального уровня гликемии является обязательной частью комплексного лечения: контролируют глюкозу плазмы и гликированный гемоглобин, корректируют сахароснижающую терапию с учётом питания, инфекции, функции почек и риска гипогликемии. В большинстве случаев целевой HbA1c у относительно стабильных пациентов стремятся поддерживать около 7%, однако у пожилых, ослабленных больных и при высоком риске гипогликемии цель индивидуализируют. Этот подход не заменяет оценку возможности реваскуляризации, но уменьшает метаболические факторы, препятствующие сохранению конечности и заживлению тканей.
| Компонент оценки или лечения | Основные признаки и критерии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Хроническая угрожающая ишемия конечности | Ишемическая боль покоя обычно более 2 недель, ишемическая язва или гангрена в сочетании с объективно подтверждённым поражением артерий | Состояние требует срочной оценки сосудистого русла и определения возможности сохранения конечности |
| Объективные признаки тяжёлой ишемии | Лодыжечное давление менее 50 мм рт. ст., пальцевое давление менее 30 мм рт. ст. или TcPO₂ менее 30 мм рт. ст.; ЛПИ может быть ложно высоким при медиакальцинозе артерий у больных диабетом | Помогают подтвердить гемодинамически значимое нарушение перфузии; при диабете важны пальцевое давление, TcPO₂ и дуплексное сканирование |
| Оптимизация гликемии | Индивидуальный контроль HbA1c и текущей глюкозы без выраженной гипергликемии и опасных гипогликемий | Снижает риск инфекции, прогрессирования диабетической нейропатии и ишемического повреждения, улучшает условия для репарации тканей |
| Реваскуляризация | Эндоваскулярное или открытое восстановление кровотока при анатомической и клинической возможности | Рассматривается при угрозе утраты конечности; выбор метода зависит от протяжённости поражения, общего состояния и хирургического риска |
| Малая ампутация | Удаление ограниченного нежизнеспособного участка пальца или стопы при локальном некрозе после оценки перфузии и контроля инфекции | Не устраняет ишемическую причину и без достаточного кровотока может привести к дальнейшему распространению некроза |
| Консервативное ведение | Антитромбоцитарная терапия, статин, отказ от курения, уход за стопой, лечение инфекции и разгрузка язвы | Необходимо всем пациентам, но при сохраняющейся угрозе конечности обычно не может полностью заменить восстановление кровотока |
Тактика должна определяться мультидисциплинарно с участием сосудистого хирурга, эндокринолога и специалистов по лечению ран. Особое значение имеют ежедневный осмотр стоп, устранение давления на язву и раннее лечение инфекции. При декомпенсации диабета перед вмешательством требуется безопасная коррекция метаболических нарушений, поскольку гипогликемия также ухудшает исходы. Контроль гликемии оценивают как постоянную часть лечения, а не как однократную предоперационную меру.