2) добутамином (+)
3) транспищеводной электростимуляцией
4) велоэргометрией
При сниженной фракции выброса левого желудочка уменьшение ударного объёма может приводить к низкому трансаортальному потоку и, соответственно, к невысокому среднему градиенту давления даже при истинно тяжёлом стенозе. Поэтому сочетание площади аортального отверстия ≤1,0 см² с градиентом <40 мм рт. ст. в покое не всегда позволяет достоверно определить тяжесть порока: такая картина может соответствовать как истинному тяжёлому, так и псевдотяжёлому стенозу.
Низкодозовая стресс-эхокардиография с добутамином временно повышает сократимость миокарда и ударный объём, то есть увеличивает трансвальвулярный поток. При истинно тяжёлом стенозе створки клапана механически ограничены, поэтому площадь отверстия остаётся ≤1,0 см², а средний градиент обычно возрастает до ≥40 мм рт. ст. При псевдотяжёлом стенозе исходное уменьшение площади обусловлено недостаточным потоком и неполным раскрытием клапана; на фоне добутамина площадь увеличивается более чем до 1,0 см², тогда как градиент остаётся ниже диагностического порога.
Во время исследования также оценивают сократительный резерв — увеличение ударного объёма не менее чем на 20%. Его наличие повышает диагностическую информативность теста и имеет прогностическое значение. При отсутствии резерва интерпретация результатов может быть затруднена; в таких случаях дополнительно используют расчёт прогнозируемой площади клапана при стандартизированном потоке и, при необходимости, КТ-кальцификацию аортального клапана.
| Параметр | Истинно тяжёлый низкопотоковый стеноз | Псевдотяжёлый стеноз |
|---|---|---|
| Механизм низкого градиента | Резко фиксированное сужение клапанного отверстия при низком сердечном выбросе | Недостаточное раскрытие относительно сохранных створок из-за низкого трансвальвулярного потока |
| Площадь аортального отверстия в покое | ≤1,0 см² | Часто ≤1,0 см², что создаёт дискордантную картину |
| Реакция на добутамин | Площадь остаётся ≤1,0 см² при увеличении потока | Площадь увеличивается, обычно становится >1,0 см² |
| Средний градиент при увеличении потока | Возрастает до ≥40 мм рт. ст. вследствие фиксированной обструкции | Остаётся <40 мм рт. ст. при отсутствии фиксированного тяжёлого препятствия |
| Сократительный резерв | Увеличение ударного объёма ≥20% поддерживает достоверность исследования | Также может присутствовать; его наличие позволяет лучше оценить функциональную значимость порока |
| Прогнозируемая площадь клапана | ≤1,0 см² при стандартизированном потоке указывает на истинную тяжесть | >1,0 см² указывает на псевдотяжёлый характер стеноза |
| Клиническое значение | Может служить основанием для рассмотрения хирургической или транскатетерной коррекции | Требует лечения основной дисфункции левого желудочка и уточнения причины низкого потока |
Добутаминовая проба принципиально моделирует увеличение сердечного выброса и тем самым устраняет влияние низкого потока на оценку клапанной гемодинамики. Тредмил-тест и велоэргометрия предназначены преимущественно для оценки переносимости нагрузки и симптомов, но не обеспечивают контролируемого прироста потока при выраженной систолической дисфункции. Транспищеводная электростимуляция не является стандартным методом разграничения истинно тяжёлого и псевдотяжёлого аортального стеноза. Исследование проводят под непрерывным эхокардиографическим и электрокардиографическим контролем из-за риска тахиаритмий и ишемии.