2) проведение коронарографии независимо от времени начала тромболитической терапии
3) проведение консервативной (медикаментозной) стратегии
4) выполнение нагрузочных тестов для определения необходимости в выполнении коронарографии
После успешного системного тромболизиса при ОКСпST рекомендуется рутинная ранняя коронарография в интервале 2–24 часов. Фибринолитическая терапия может восстановить кровоток по инфаркт-связанной артерии, однако не устраняет атеросклеротическую бляшку, остаточный стеноз или риск повторной тромботической окклюзии. Поэтому используется фармакоинвазивная стратегия: после подтверждения реперфузии выполняют ангиографическую оценку коронарного русла и при необходимости проводят чрескожное коронарное вмешательство.
Признаками успешной реперфузии служат уменьшение подъёма сегмента ST не менее чем на 50% в отведении с максимальной исходной элевацией обычно через 60–90 минут, регресс ангинозной боли и появление реперфузионных аритмий. Даже при этих признаках сохраняется вероятность критического стеноза или неполного восстановления проходимости артерии, что обосновывает плановую коронарографию в указанные сроки. Если же реперфузия не достигнута, сохраняются боль и подъём ST, развивается гемодинамическая нестабильность либо повторная ишемия, показано немедленное спасительное ЧКВ, а не ожидание 2–24 часов.
Проведение коронарографии независимо от времени тромболизиса не отражает оптимальную тактику: при успешной реперфузии слишком раннее вмешательство не требуется, а при неэффективности фибринолиза необходима экстренная, а не просто плановая ангиография. Одна медикаментозная стратегия не обеспечивает полноценной оценки остаточного поражения коронарных артерий. Нагрузочные тесты в острой фазе не заменяют инвазивную оценку после фибринолиза и применяются позднее у отдельных стабильных пациентов при отсутствии показаний к немедленной реваскуляризации.
| Клиническая ситуация | Основные критерии | Рекомендуемая тактика |
|---|---|---|
| Успешный тромболизис | Регресс подъёма ST ≥50% через 60–90 минут, уменьшение боли, стабильная гемодинамика | Коронарография через 2–24 часа; ЧКВ при выявлении значимого поражения |
| Неэффективный тромболизис | Регресс ST <50%, сохраняющаяся ишемическая боль, продолжающаяся элевация ST | Немедленная коронарография и спасительное ЧКВ |
| Повторная ишемия или реокклюзия | Рецидив боли, повторный подъём ST, новые ишемические изменения | Экстренная инвазивная оценка независимо от времени после тромболиза |
| Гемодинамическая нестабильность | Кардиогенный шок, тяжёлая острая сердечная недостаточность, угрожающие аритмии | Неотложная коронарография с возможной реваскуляризацией |
| Стабильное состояние после успешной реперфузии | Нет продолжающейся ишемии и осложнений | Фармакоинвазивная стратегия с плановой ранней коронарографией |
| Только консервативное ведение | Отсутствует анатомическая оценка инфаркт-связанной артерии | Не является рутинной стратегией после успешного тромболизиса |
| Нагрузочные тесты | Используются преимущественно у стабильных пациентов на более позднем этапе | Не заменяют раннюю коронарографию после фибринолиза |
Таким образом, успешный тромболизис следует рассматривать как этап восстановления перфузии, а не как окончательное лечение коронарного поражения. Интервал 2–24 часа позволяет своевременно выявить остаточную обструкцию и выполнить реваскуляризацию до развития повторного инфаркта. Выбор экстренной или плановой тактики определяется прежде всего признаками реперфузии, наличием продолжающейся ишемии и стабильностью пациента.