2) аневризма почечной артерии больших размеров
3) критический стеноз ствола почечной артерии на протяжении
4) фиброзно-мышечная дисплазия ствола и ветвей первого порядка почечной артерии
Показанием к нефрэктомии является односторонний гидронефроз с практически утраченной функцией поражённой почки, подтверждённой динамической или статической сцинтиграфией. При выраженной атрофии паренхимы такая почка уже не обеспечивает значимого вклада в суммарную клубочковую фильтрацию, но может поддерживать тяжёлую ренин-зависимую гипертензию. Решение принимают с учётом раздельной функции почек, состояния контралатеральной почки и наличия осложнений гидронефроза; крайне низкая или отсутствующая функция поражённой почки является ключевым критерием.
Патогенез связан с хронической обструкцией мочевых путей, повышением внутрилоханочного давления, ишемией и деструкцией нефронов. Ишемизированная юкстагломерулярная ткань активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: ангиотензин II вызывает вазоконстрикцию, а альдостерон — задержку натрия и воды. В результате формируется резистентная артериальная гипертензия, иногда с признаками злокачественного течения — поражением сетчатки, головного мозга, сердца и почек. Удаление нефункционирующей почки устраняет патологический источник ренина и одновременно ликвидирует анатомический субстрат гидронефроза.
Другие перечисленные сосудистые поражения сами по себе обычно требуют сохранения почки и восстановления кровотока либо исключения риска разрыва аневризмы. При стенозе почечной артерии предпочтительны эндоваскулярная ангиопластика, стентирование или открытая реконструкция, а при фиброзно-мышечной дисплазии — баллонная ангиопластика. Нефрэктомия при таких состояниях рассматривается только при необратимой утрате функции почки, невозможности реконструкции или сочетании с тяжёлыми осложнениями.
| Состояние | Основной диагностический признак | Механизм гипертензии или риска | Предпочтительная лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Гидронефроз с нефункционирующей почкой | Резкое снижение либо отсутствие накопления и выведения радиофармпрепарата при сцинтиграфии; выраженное расширение чашечно-лоханочной системы | Хроническая обструкция, ишемия и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Нефрэктомия при необратимой утрате функции и резистентной симптоматической гипертензии; при сохранной функции — устранение обструкции |
| Функционирующая почка с реноваскулярной гипертензией | Гемодинамически значимый стеноз, подтверждённый КТ-ангиографией, МР-ангиографией или ангиографией, при наличии клинической связи с гипертензией | Почечная ишемия и гиперсекреция ренина | Реваскуляризация и медикаментозная терапия; удаление почки не является стандартом |
| Критический стеноз ствола почечной артерии | Выраженное сужение просвета с нарушением перфузии почки и клинически значимой гипертензией | Снижение перфузионного давления в юкстагломерулярном аппарате | Ангиопластика, стентирование или хирургическая реконструкция в соответствии с анатомией поражения |
| Фиброзно-мышечная дисплазия | Чаще поражение средней и дистальной частей артерии, характерный сегментарный рисунок ожерелья | Множественные стенозы и постстенотические изменения с ренин-зависимой гипертензией | Баллонная ангиопластика; стентирование требуется нечасто |
| Аневризма почечной артерии | Локальное расширение артерии по данным КТ-ангиографии или ангиографии | Риск разрыва, тромбоза, эмболии; возможна вторичная гипертензия | Эндоваскулярное или открытое исключение аневризмы с сохранением почечной ткани, если это технически возможно |
| Критерий выбора нефрэктомии | Односторонняя необратимая утрата функции при сохранной функции противоположной почки | Удаление автономного источника патологической секреции ренина | Нефрэктомия после оценки раздельной функции, анатомии и операционного риска |
Перед операцией необходимо подтвердить, что гипертензия действительно связана с поражённой почкой, и исключить двустороннее поражение или иные вторичные причины. Обязательны оценка креатинина и расчётной скорости клубочковой фильтрации, исследование контралатеральной почки и контроль поражения органов-мишеней. После нефрэктомии требуется наблюдение за артериальным давлением и функцией единственной почки, поскольку устранение ренинового стимула не всегда приводит к немедленной полной нормализации давления.