2) III А
3) III С (+)
4) II В
Правильный ответ — ишемия III C степени. В используемой градации это терминальная, необратимая стадия острой ишемии конечности, при которой вследствие длительной гипоксии возникают некроз мышц и нервных стволов, глубокая анестезия, паралич, фиксированная мраморность кожи и мышечная ригидность или контрактура. Отсутствие пульса само по себе не определяет необратимость процесса, однако сочетание утраты чувствительности и активных движений с фиксированной контрактурой является критерием нежизнеспособности конечности.
Восстановление кровотока при такой степени ишемии не способно вернуть функцию уже некротизированных тканей и может привести к тяжелому реперфузионному повреждению. После реваскуляризации из ишемизированных мышц в системный кровоток поступают калий, миоглобин, кислые метаболиты и медиаторы воспаления; развиваются выраженный отек, компартмент-синдром, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, миоглобинурия, острая почечная недостаточность, нарушения ритма и шок. Поэтому вместо попытки сохранить нежизнеспособную конечность выполняют первичную ампутацию в пределах жизнеспособных тканей с одновременной коррекцией жизнеугрожающих метаболических нарушений.
Степень ишемии устанавливают прежде всего клинически: оценивают боль, бледность или мраморность, похолодание, отсутствие пульса, парестезии и паралич — так называемые признаки шести P . Дуплексное сканирование или КТ-ангиография уточняют уровень окклюзии и состояние проксимальных сосудов, но при очевидных признаках необратимой ишемии не должны откладывать решение о хирургической тактике. В отличие от III C, при жизнеспособной или угрожаемой конечности реваскуляризация остается основным методом спасения тканей.
| Степень ишемии | Чувствительность и движения | Кожные и мышечные признаки | Оценка жизнеспособности | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| I A | Чувствительность и активные движения сохранены | Боль, похолодание и бледность без фиксированных изменений | Конечность жизнеспособна | Срочная диагностика причины окклюзии; реваскуляризация по показаниям |
| II A | Парестезии преимущественно в дистальных отделах, движения сохранены или слегка ограничены | Выраженная бледность, сниженная температура, пульс ниже уровня окклюзии не определяется | Конечность угрожаема, но потенциально сохраняема | Неотложное восстановление кровотока до развития моторного дефицита |
| II B | Распространенная гипестезия и слабость или паралич мышц | Признаки тяжелой ишемии без фиксированной контрактуры | Непосредственная угроза утраты конечности | Экстренная реваскуляризация, обычно без ожидания дополнительных исследований |
| III A | Грубое выпадение чувствительности, выраженный двигательный дефицит | Начальная или ограниченная контрактура, мраморность кожи | Крайне сомнительная или частично утраченная жизнеспособность тканей | Оценка глубины некроза и уровня жизнеспособных тканей; реваскуляризация ограничена |
| III B | Глубокая анестезия и стойкий паралич | Выраженная мышечная ригидность, распространенная контрактура, фиксированная мраморность | Необратимая ишемия | Как правило, первичная ампутация; восстановление кровотока не дает функционального эффекта |
| III C | Полная утрата чувствительности и движений | Тотальная фиксированная контрактура или ригидность, признаки массивного некроза | Конечность нежизнеспособна | Реваскуляризация абсолютно противопоказана; показана ампутация в пределах жизнеспособных тканей |
Ключевым критерием для выбора тактики является не только длительность отсутствия кровотока, но и сохранность чувствительности, движений и мышечной эластичности. Временное улучшение цвета или температуры после вмешательства не означает восстановления жизнеспособности некротизированной конечности. При III C приоритетом становятся предотвращение реперфузионного синдрома и стабилизация состояния пациента. Раннее распознавание стадий II A–II B позволяет выполнить реваскуляризацию до перехода ишемии в необратимую фазу.