2) гемодинамически значимое поражение первого сегмента подключичной артерии
3) патологическая извитость внутренней сонной артерии (+)
4) окклюзия или экстравазальная компрессия позвоночной артерии
Патологическая извитость внутренней сонной артерии (ВСА) рассматривается как вторая по частоте причина хронической сосудистой мозговой недостаточности после атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий. Она включает удлинение артерии с S- или C-образным ходом, угловой перегиб (kinking) и петлеобразование (coiling). Клиническое значение имеет не сама анатомическая особенность, а ее сочетание с нарушением кровотока и симптомами церебральной ишемии.
При выраженной деформации увеличивается гидродинамическое сопротивление, формируются локальное ускорение потока, турбулентность и зоны снижения перфузионного давления дистальнее перегиба. На фоне артериальной гипотензии, физической нагрузки или поворота головы это может приводить к преходящей ишемии мозга: эпизодам головокружения, транзиторным очаговым неврологическим симптомам, нарушениям зрения или кратковременной потере сознания. Турбулентный поток также создает условия для пристеночного тромбообразования и артерио-артериальной эмболии.
Основным методом выявления деформации является дуплексное сканирование с оценкой формы сосуда, спектра кровотока и пиковой систолической скорости в зоне перегиба и до нее. Повышенная скорость сама по себе не доказывает стеноз, поскольку может быть следствием изменения угла инсонации; результаты сопоставляют с данными В-режима и КТ- или МР-ангиографии. Диагноз гемодинамически значимой патологической извитости устанавливают при наличии анатомической деформации, объективных признаков нарушения кровотока и соответствующей клинической картины.
| Состояние | Морфологический признак | Особенности кровотока | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Простая извитость ВСА | Удлинение сосуда с плавным S- или C-образным ходом | Кровоток может оставаться сохранным; локальное повышение скорости не всегда означает стеноз | Чаще случайная находка; клиническая значимость определяется симптомами и функциональными пробами |
| Угловой перегиб (kinking) | Резкое изменение направления артерии с образованием острого угла | Ускорение потока, спектральное расширение, турбулентность, возможное снижение дистальной перфузии | Наиболее вероятная форма гемодинамически значимой деформации |
| Петлеобразование (coiling) | Замкнутая или почти замкнутая петля удлиненной ВСА | Замедление и рециркуляция потока; возможны тромботические осложнения | Уточняется при КТ-ангиографии или МР-ангиографии, особенно перед операцией |
| Атеросклеротический стеноз | Атероматозная бляшка с фиксированным сужением просвета | Стойкое повышение пиковой систолической и конечной диастолической скорости, постстенотические изменения | Дифференцируется от перегиба по наличию бляшки и локального концентрического или эксцентрического сужения |
| Диссекция ВСА | Интрамуральная гематома, расслоение стенки, иногда двойной просвет | Неравномерное сужение, окклюзия или формирование псевдоаневризмы | Требует срочного подтверждения КТ-ангиографией или МР-ангиографией; клинически возможен инсульт или синдром Горнера |
| Компрессия позвоночной артерии | Сдавление сосуда костными структурами, мышцами или связками, часто позиционно зависимое | Изменение кровотока при повороте или разгибании шеи, преимущественно симптомы вертебробазилярной недостаточности | Имеет иное сосудистое бассейновое и клиническое значение и встречается реже как причина хронической мозговой недостаточности |
| Подтверждение гемодинамической значимости | Совпадение деформации с зоной патологического потока | Снижение резервов кровотока, постстенотические изменения или ухудшение при функциональной пробе | Решение о лечении принимают по совокупности клиники, ультразвуковых данных и ангиографической картины |
Выявление извитости ВСА не является безусловным показанием к хирургическому вмешательству. При бессимптомном варианте обычно проводят наблюдение и коррекцию сосудистых факторов риска, тогда как при повторных ишемических эпизодах и доказанном нарушении гемодинамики рассматривают реконструктивную операцию. Она может включать резекцию избыточного сегмента, выпрямление артерии и реимплантацию или пластику. Перед выбором тактики необходимо исключить атеросклеротический стеноз, кардиоэмболический источник и другие причины церебральной ишемии.