2) трансторакальная ЭХО-КГ
3) мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
4) магнитно-резонансная томография
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) считается эталонным методом предоперационной диагностики тромбоза ушка левого предсердия (УЛП). Ультразвуковой датчик располагается в пищеводе непосредственно позади левого предсердия, поэтому изображение не ограничивается костными структурами грудной клетки и воздухом в лёгких. Это обеспечивает высокое пространственное разрешение и позволяет визуализировать полость УЛП, где чаще всего формируются тромбы при фибрилляции предсердий, митральном стенозе и выраженном увеличении левого предсердия.
Тромб при ЧПЭхоКГ определяется как относительно однородное эхогенное образование, фиксированное к стенке или свободно располагающееся в полости ушка и выявляемое в нескольких эхокардиографических срезах. С помощью цветового и импульсно-волнового допплера дополнительно оценивают кровоток в УЛП и скорость его опорожнения. Спонтанное эхоконтрастирование, или феномен дыма , указывает на замедление кровотока и высокий риск тромбообразования, но само по себе не является доказательством сформированного тромба.
Трансторакальная эхокардиография обычно недостаточно хорошо визуализирует УЛП из-за его анатомического расположения и может пропускать небольшие или пристеночные тромбы. Контрастная мультиспиральная КТ способна выявлять дефекты наполнения и при использовании отсроченной фазы иногда сопоставима с ЧПЭхоКГ, однако требует лучевой нагрузки и введения йодсодержащего контраста. МРТ применяется ограниченно, поскольку менее доступна и не является рутинным методом исключения тромба перед операцией, кардиоверсией или катетерной аблацией.
| Метод или признак | Диагностическая ценность при тромбозе УЛП | Основные особенности |
|---|---|---|
| Чреспищеводная ЭхоКГ | Наиболее высокая и клинически валидированная точность | Прямая визуализация УЛП, оценка подвижности образования, спонтанного эхоконтрастирования и скорости опорожнения |
| Трансторакальная ЭхоКГ | Ограниченная чувствительность для непосредственного обнаружения тромба в УЛП | Хорошо оценивает размеры камер, фракцию выброса и клапанную патологию, но УЛП часто визуализируется неполно |
| Мультиспиральная КТ с контрастированием | Высокая точность, особенно при отсроченном сканировании | Дефект наполнения на ранней фазе может быть связан с медленным кровотоком и требует дифференциации с тромбом |
| Магнитно-резонансная томография | Дополнительный, не рутинный метод | Ограничена доступностью, длительностью исследования и противопоказаниями к МРТ |
| Спонтанное эхоконтрастирование | Маркер стаза и повышенного тромботического риска | Имеет вид дымчатых эхосигналов, но не заменяет визуальное подтверждение тромба |
| Скорость опорожнения УЛП | Функциональный показатель риска тромбообразования | Снижение скорости, особенно при фибрилляции предсердий, связано со стазом крови и вероятностью тромбоза |
ЧПЭхоКГ особенно важна перед вмешательствами, при которых наличие тромба в УЛП резко повышает риск системной эмболии и ишемического инсульта. При выявлении тромба плановое вмешательство, как правило, откладывают и проводят антикоагулянтную терапию с последующей контрольной оценкой. Отсутствие тромба при исследовании не исключает необходимости учитывать клинический риск инсульта и продолжать антикоагуляцию по показаниям. Перед выполнением ЧПЭхоКГ необходимо оценить противопоказания, включая значимую патологию пищевода и высокий риск осложнений эндоскопического доступа.