2) по просьбе пациента
3) у молодых больных при легком или среднетяжелом течении заболевания (+)
4) у пожилых пациентов
Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии обосновано у молодых пациентов с легким, а также у части пациентов со среднетяжелым течением заболевания, если отсутствуют признаки дыхательной и гемодинамической недостаточности. У таких больных обычно сохранены сознание и способность принимать препараты внутрь, нет выраженной гипоксемии, декомпенсации сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих круглосуточного наблюдения.
Выбор места лечения основывается не только на формулировке степени тяжести, но и на оценке риска неблагоприятного исхода. В амбулаторной практике применяется шкала CRB-65: учитывают нарушение сознания, частоту дыхания не менее 30 в минуту, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или диастолическое не более 60 мм рт. ст., а также возраст 65 лет и старше. Нулевой результат обычно соответствует низкому риску и допускает лечение на дому при условии надежного наблюдения.
Сахарный диабет и пожилой возраст повышают вероятность тяжелого течения, декомпенсации хронических заболеваний и инфекционных осложнений, поэтому такие пациенты нуждаются в особенно тщательной оценке; однако сами по себе эти признаки не являются универсальным определением места лечения. Просьба пациента также не может служить самостоятельным основанием для амбулаторной тактики: решение принимается по клиническим критериям, показателям оксигенации, прогнозу и возможности своевременного повторного осмотра.
| Критерий или клиническая ситуация | Клиническое значение | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| CRB-65 — 0 баллов | Низкий риск неблагоприятного исхода, отсутствуют основные признаки системной нестабильности | Обычно возможно амбулаторное лечение |
| CRB-65 — 1–2 балла | Промежуточный риск; требуется учет гипоксемии, осложнений, коморбидности и социального статуса | Осмотр или наблюдение в стационаре, индивидуальное решение о госпитализации |
| CRB-65 — 3–4 балла | Высокий риск тяжелого течения и летального исхода | Неотложная госпитализация, оценка показаний к интенсивной терапии |
| Частота дыхания ≥30 в минуту | Признак выраженного нарушения газообмена и повышенной работы дыхания | Как правило, лечение в стационаре |
| Артериальная гипотензия или нарушение сознания | Возможные проявления сепсиса, гипоперфузии и органной дисфункции | Срочная госпитализация |
| Снижение сатурации кислорода, нарастающая одышка | Указывает на дыхательную недостаточность, даже при невысоком балле CRB-65 | Дополнительная оценка газообмена и стационарное лечение |
| Декомпенсированный сахарный диабет, сердечная или почечная недостаточность | Коморбидность увеличивает риск осложнений и может ограничивать безопасность терапии на дому | Порог для госпитализации должен быть снижен |
При амбулаторной тактике необходимы раннее начало назначенной антибактериальной терапии, контроль температуры, частоты дыхания, артериального давления и сатурации кислорода. Клиническую эффективность обычно оценивают повторно через 48–72 часа. Усиление одышки, спутанность сознания, цианоз, гипотензия, невозможность приема жидкости или лекарств требуют немедленного пересмотра места лечения. Таким образом, безопасность амбулаторного ведения определяется совокупностью тяжести заболевания, прогностических показателей и возможности динамического медицинского наблюдения.