2) суток
3) 30 минут — 1 часа
4) 20-30 минут (+)
Отсутствие эффекта от нитроглицерина в течение 20–30 минут при сохраняющейся загрудинной боли является важным доврачебным признаком возможного острого коронарного синдрома, включая начинающийся инфаркт миокарда. В норме нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу, снижает преднагрузку и потребность миокарда в кислороде, поэтому ишемическая боль при стабильной стенокардии обычно ослабевает в течение нескольких минут. Сохранение интенсивной боли, особенно в покое, свидетельствует о более выраженной или продолжительной ишемии.
При инфаркте миокарда причиной боли чаще является тромбоз или критическое сужение коронарной артерии с длительным нарушением кровотока и повреждением кардиомиоцитов. Нитроглицерин не устраняет механическую обструкцию сосуда, поэтому его неэффективность не исключает инфаркт и усиливает необходимость срочной медицинской помощи. К настораживающим признакам также относятся длительность боли более 20 минут, ее давящий или жгучий характер, иррадиация в левую руку, плечо, спину, нижнюю челюсть, холодный пот, выраженная слабость, одышка, тошнота и страх смерти.
На догоспитальном этапе этот признак имеет ориентировочное, а не окончательное диагностическое значение: диагноз инфаркта подтверждается после регистрации ЭКГ, определения динамики кардиоспецифического тропонина и клинической оценки. При подозрении на острый коронарный синдром нельзя многократно принимать нитроглицерин или откладывать вызов скорой помощи в ожидании эффекта. Необходимы покой, контроль состояния и незамедлительная транспортировка пациента в стационар с возможностью проведения реперфузионного лечения.
| Признак | Стабильная стенокардия | Острый коронарный синдром | Тактика на доврачебном этапе |
|---|---|---|---|
| Провоцирующий фактор | Физическая или эмоциональная нагрузка, холод | Нередко возникает в покое или при минимальной нагрузке | Прекратить нагрузку, обеспечить покой |
| Продолжительность боли | Обычно несколько минут, как правило менее 15–20 минут | Более 20 минут, может сохраняться или рецидивировать | Считать длительную боль критерием высокого риска |
| Эффект нитроглицерина | Чаще отмечается уменьшение боли | Эффект отсутствует или недостаточен | Не задерживать вызов скорой помощи из-за ожидания эффекта |
| Характер боли | Привычный, стереотипный для пациента | Новая, более интенсивная, продолжительная или необычная | Расценивать как возможный острый коронарный синдром |
| Сопутствующие проявления | Обычно отсутствуют либо выражены умеренно | Одышка, холодный пот, бледность, слабость, тошнота, аритмия, гипотония | Контролировать сознание, дыхание, пульс и артериальное давление |
| Подтверждение диагноза | Клиническая оценка, плановое обследование | ЭКГ, тропонин в динамике, оценка осложнений | Срочная госпитализация в профильный стационар |
Порог 20–30 минут используется как практический временной ориентир для распознавания затяжного ишемического приступа. Отсутствие ответа на нитроглицерин не является самостоятельным доказательством некроза миокарда, поскольку боль может иметь и другую причину, а препарат может быть принят неправильно или при противопоказаниях. Однако сочетание продолжительной загрудинной боли и вегетативных симптомов требует действий как при потенциально жизнеугрожающем состоянии. Ранняя диагностика и восстановление коронарного кровотока существенно снижают риск тяжелых осложнений и смерти.