2) очень высокого (+)
3) низкого
4) умеренного
Правильный ответ — очень высокого риска. Диабетическая нефропатия рассматривается как поражение органа-мишени при сахарном диабете и сама по себе существенно повышает вероятность атеросклеротических сердечно-сосудистых событий. Повреждение клубочкового аппарата сопровождается эндотелиальной дисфункцией, хроническим воспалением, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, артериальной гипертензией и ускоренным развитием атеросклероза. Поэтому отсутствие ранее диагностированных инфаркта, инсульта или другой сердечно-сосудистой патологии не исключает очень высокий суммарный риск.
Основными признаками диабетической нефропатии являются стойкая альбуминурия и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Альбуминурию оценивают по отношению альбумин/креатинин в разовой порции мочи; патологическим считается показатель не менее 30 мг/г, подтверждённый повторно, обычно в двух из трёх анализов в течение 3–6 месяцев. Снижение СКФ отражает утрату функционального резерва почек и дополнительно увеличивает сердечно-сосудистый риск. В системе стратификации риска наличие диабетического поражения почек относится к критериям очень высокого риска даже при отсутствии установленного сердечно-сосудистого заболевания.
Степень риска определяют не только по факту наличия диабета, но и по длительности заболевания, наличию поражения органов-мишеней, хронической болезни почек и других факторов. При очень высоком риске необходимы активная коррекция артериального давления, липидов и гликемии, отказ от курения, контроль альбуминурии и СКФ, а также применение органопротективной терапии по показаниям.
| Категория риска | Основные критерии у пациента с сахарным диабетом | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Очень высокий | Диабетическая нефропатия: стойкая альбуминурия и/или хроническая болезнь почек со снижением СКФ | Поражение почек является поражением органа-мишени и существенно повышает вероятность сердечно-сосудистых осложнений |
| Очень высокий | Установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, выраженное поражение органов-мишеней, несколько крупных факторов риска или длительный диабет | Требуется максимально интенсивная профилактика повторных и первичных сердечно-сосудистых событий |
| Высокий | Диабет без выявленного поражения органов-мишеней, но с длительностью заболевания около 10 лет и более или с дополнительными факторами риска | Риск значительный, однако критерии очень высокого риска отсутствуют |
| Умеренный | Обычно молодой пациент с короткой длительностью диабета, без альбуминурии, хронической болезни почек и дополнительных факторов риска | Требуются регулярное наблюдение и профилактика прогрессирования факторов риска |
| Альбуминурия A1 | Менее 30 мг/г креатинина мочи, или менее 3 мг/ммоль | Нормальная или минимально повышенная экскреция альбумина; сама по себе не подтверждает диабетическую нефропатию |
| Альбуминурия A2–A3 | A2: 30–300 мг/г; A3: более 300 мг/г | Устойчивая альбуминурия является маркером поражения почек и самостоятельным усилителем сердечно-сосудистого риска |
| Категории СКФ | G1: ≥90, G2: 60–89, G3a: 45–59, G3b: 30–44, G4: 15–29, G5: <15 мл/мин/1,73 м² | Чем ниже СКФ, тем выше риск сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования хронической болезни почек |
В практической работе необходимо регулярно контролировать артериальное давление, СКФ и отношение альбумин/креатинин в моче. При альбуминурии и гипертензии по назначению врача применяют ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, не комбинируя их между собой. При отсутствии противопоказаний рассматривают ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа и другие средства с доказанной кардио- и нефропротективной эффективностью. Медицинская сестра контролирует соблюдение рекомендаций, динамику массы тела, отёков, диуреза и лабораторных показателей, включая калий и креатинин.