2) молочных молярах независимо от стадии их развития и несформированных постоянных молярах (+)
3) молочных резцах и в постоянных сформированных молярах
4) сформированных постоянных молярах и в несформированных постоянных резцах
Девитальная ампутация, или мортальная пульпотомия, заключается в предварительной девитализации коронковой пульпы с последующим удалением её коронковой части и сохранением корневой пульпы под лечебной прокладкой. В классической отечественной детской стоматологии метод рассматривался как показанный при всех формах пульпита временных моляров независимо от степени формирования или физиологической резорбции корней, а также при пульпите несформированных постоянных моляров.
У временных моляров сохранение корневой пульпы позволяет поддерживать функцию зуба до его физиологической смены и уменьшает риск травматизации зачатка постоянного зуба, особенно при сложной анатомии корневых каналов. В несформированных постоянных молярах жизнеспособность корневой пульпы необходима для продолжения формирования корней — апексогенеза: утолщения стенок корня, удлинения корня и физиологического закрытия верхушки. Поэтому удаление только коронковой части пульпы в традиционной схеме считалось более щадящим, чем полная экстирпация.
Показание предполагает, что корневая пульпа сохраняет жизнеспособность и отсутствуют признаки распространения воспаления на периодонт: патологическая подвижность, выраженная болезненность при перкуссии, свищ, очаг разрежения в области фуркации или верхушки корня. При некрозе корневой пульпы, гнойном периодонтите или выраженной деструкции корней требуется пульпэктомия с последующей обтурацией каналов либо удаление зуба. Для сформированных постоянных моляров потребность в апексогенезе отсутствует, поэтому при необратимом пульпите предпочтительно полноценное эндодонтическое лечение.
| Клиническая ситуация | Состояние корней и пульпы | Тактика в классической схеме | Основное обоснование |
|---|---|---|---|
| Временный моляр | Любая стадия формирования или физиологической резорбции корней; пульпит | Девитальная ампутация | Сохранение корневой пульпы и функции зуба до физиологической смены |
| Несформированный постоянный моляр | Открытая верхушка корня, пульпа потенциально жизнеспособна | Девитальная ампутация в традиционной учебной схеме | Сохранение условий для апексогенеза и укрепления стенок корня |
| Временный резец | Пульпит, близость зачатка постоянного зуба | Не является универсальным показанием; тактика индивидуальна | Учитываются травматическое происхождение поражения, анатомия каналов и риск повреждения зачатка |
| Сформированный постоянный моляр | Закрытая верхушка корня, необратимый пульпит | Эндодонтическое лечение с обработкой и обтурацией каналов | Апексогенез уже завершён, поэтому сохранение корневой пульпы для формирования корня не требуется |
| Любой зуб с некрозом корневой пульпы | Периапикальные или фуркационные изменения, патологическая подвижность | Пульпэктомия или удаление | Оставление инфицированной корневой пульпы приведёт к сохранению очага инфекции |
| Современный подход к жизнеспособной пульпе | Контролируемое кровотечение, отсутствие признаков некроза и периодонтита | Виталная пульпотомия с кальций-силикатным материалом | Более биологичный способ сохранения корневой пульпы по сравнению с девитализирующими пастами |
Следовательно, правильный вариант основан на сочетании двух факторов: особенностях временных моляров и необходимости продолжения развития несформированных постоянных моляров. Термин девитальная ампутация отражает преимущественно историческую методику, поскольку препараты на основе мышьяка и формальдегида обладают цитотоксичностью и могут повреждать периодонт и зачаток постоянного зуба. В современной детской эндодонтии при наличии показаний обычно выбирают витальную пульпотомию биосовместимыми кальций-силикатными материалами, а при некрозе корневой пульпы — пульпэктомию.