2) слизистой оболочке по крыловидно-нижнечелюстной складке
3) слизистой и надкостницы по переходной складке (+)
4) окаймляющем угол нижней челюсти
При одонтогенном периостите воспалительный экссудат скапливается между надкостницей и кортикальной пластинкой альвеолярного отростка. Поэтому наиболее рационален внутриротовой доступ в области переходной складки: разрез проводят через слизистую оболочку и надкостницу, обычно в проекции наибольшей болезненности или флюктуации, после чего эвакуируют гной и устанавливают дренаж. Такой доступ обеспечивает кратчайшее вскрытие поднадкостничного очага и не оставляет наружного рубца.
Клинически острый гнойный периостит характеризуется локальной припухлостью переходной складки, сглаженностью преддверия полости рта, болезненностью при пальпации, иногда флюктуацией и причинным зубом с признаками воспаления пульпы или периодонта. Разрез по крыловидно-нижнечелюстной складке используют преимущественно при вмешательствах в области ретромолярного пространства, а наружные разрезы в поднижнечелюстной области или около угла нижней челюсти показаны при распространении инфекции в глубокие клетчаточные пространства. Таким образом, выбор доступа определяется локализацией гнойного очага, а не только наличием воспаления в области нижней челюсти.
| Состояние | Основная локализация процесса | Ключевые клинические признаки | Предпочтительный доступ или тактика |
|---|---|---|---|
| Острый гнойный периостит | Поднадкостничное пространство в области альвеолярного отростка | Сглаженность переходной складки, локальная болезненность, инфильтрат или флюктуация | Внутриротовой разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, эвакуация экссудата и дренирование |
| Острый серозный периостит | Надкостница без сформированной гнойной полости | Плотный болезненный инфильтрат, гиперемия, отсутствие отчетливой флюктуации | Лечение причинного зуба, противовоспалительная терапия; вскрытие требуется при формировании гнойного очага |
| Вестибулярный одонтогенный абсцесс | Подслизистое или поднадкостничное пространство преддверия | Ограниченная припухлость, флюктуация, болезненность переходной складки | Внутриротовое вскрытие в наиболее зависимой точке с последующим дренированием |
| Флегмона клетчаточных пространств | Диффузное распространение инфекции за пределы поднадкостничного очага | Разлитой плотный инфильтрат, выраженный отек, тризм, интоксикация; флюктуация может отсутствовать | Широкое хирургическое дренирование соответствующего пространства, иногда наружным доступом |
| Абсцесс крыловидно-нижнечелюстного пространства | Глубокие ткани медиальнее ветви нижней челюсти | Тризм, болезненность при глотании, инфильтрат в области крыловидно-нижнечелюстной складки | Доступ по крыловидно-нижнечелюстной складке либо иной доступ с учетом распространенности процесса |
| Одонтогенный остеомиелит | Костномозговое пространство и костная ткань челюсти | Длительное течение, подвижность нескольких зубов, парестезия, возможные секвестры и свищи | Устранение источника инфекции, санация костного очага и дренирование по показаниям |
Перед вмешательством оценивают состояние причинного зуба, распространенность отека и наличие признаков поражения глубоких пространств. После вскрытия поднадкостничной полости обязательны промывание по показаниям и обеспечение оттока экссудата. Хирургическое лечение дополняют санацией одонтогенного очага, поскольку одно лишь дренирование не устраняет источник инфекции. При нарастании тризма, дисфагии, одышки или общего токсикоза требуется неотложная оценка распространения воспаления.