2) лица, получающие страховое возмещение при наступлении страхового случая
3) страховые организации, выплачивающие страховое возмещение
4) медицинские учреждения, работающие в условиях ОМС
Страхователь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — это субъект, который обязан обеспечить уплату страховых взносов за застрахованных лиц и выполнять связанные с этим обязанности. Для работающих граждан к страхователям относятся организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, производящие выплаты и иные вознаграждения работникам. Именно поэтому правильным является первый вариант: страхователь финансирует формирование страхового обеспечения, но не оказывает медицинскую помощь и не получает ее как пациент.
Необходимо разграничивать участников системы ОМС. Застрахованный гражданин имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи в пределах территориальной и базовой программ ОМС. Страховая медицинская организация осуществляет страховое дело: выдает или обеспечивает получение полиса, защищает права застрахованного, контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи. Медицинская организация непосредственно оказывает помощь и получает оплату за выполненные медицинские услуги из средств ОМС, поэтому ни страхователем, ни застрахованным лицом в данной конструкции она не является.
Для неработающих граждан страхователями выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, а не работодатели. Таким образом, признак страхователя определяется не фактом получения медицинской помощи и не осуществлением страховых выплат пациенту, а обязанностью финансировать обязательное медицинское страхование соответствующей категории граждан. Термин страховое возмещение в ОМС также используется ограниченно: система преимущественно оплачивает медицинскую помощь, а не выплачивает гражданину денежную компенсацию при страховом случае.
| Участник или элемент системы ОМС | Основная функция | Ключевой отличительный признак |
|---|---|---|
| Страхователь работающих граждан | Исчисляет и уплачивает страховые взносы за работников | Организация, индивидуальный предприниматель или физическое лицо, производящее выплаты гражданину |
| Страхователь неработающих граждан | Финансирует страхование лиц, не имеющих трудовых выплат | Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации |
| Застрахованное лицо | Получает медицинскую помощь по программе ОМС | Имеет право на бесплатную помощь при наступлении страхового случая |
| Страховая медицинская организация | Организует страховое обеспечение и защищает права пациента | Контролирует доступность, объем, сроки и качество медицинской помощи |
| Медицинская организация | Оказывает диагностическую, лечебную и профилактическую помощь | Работает в системе ОМС на основании договора и получает оплату за оказанные услуги |
| Страховой случай в ОМС | Является основанием для предоставления медицинской помощи | Заболевание, состояние или необходимость медицинского вмешательства, предусмотренные программой ОМС |
Страхователь формирует финансовую основу ОМС, но не определяет диагноз и не выбирает тактику лечения пациента. Объем гарантированной помощи устанавливается базовой и территориальными программами ОМС. Контроль качества и защита прав застрахованных осуществляются страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС. Такое разграничение полномочий обеспечивает целевое использование средств и доступ граждан к медицинской помощи.