2) только на территории того субъекта РФ, где он выдан
3) на всей территории РФ (+)
4) только на территории того субъекта РФ, где проживает застрахованный
Полис обязательного медицинского страхования подтверждает право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объёме базовой программы ОМС на всей территории Российской Федерации. Это право не связано с местом выдачи полиса, постоянной регистрацией или фактическим проживанием пациента. Основанием служит Федеральный закон № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации .
Территориальная действительность полиса обеспечивается единым порядком идентификации застрахованного лица: медицинская организация проверяет данные по номеру полиса или в едином регистре застрахованных. При обращении за пределами региона страхования пациент получает медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС; в регионе страхования действует также территориальная программа, которая может предусматривать расширенный объём помощи. Поэтому обращение в другой субъект РФ не является основанием для отказа только из-за того, что полис выдан в другом месте.
Объём и порядок предоставления помощи зависят от вида медицинской помощи и медицинских показаний. Экстренная помощь оказывается независимо от региона и предъявления полиса, тогда как плановая первичная, специализированная, в том числе стоматологическая, помощь предоставляется с учётом включения медицинской организации в систему ОМС, маршрутизации и требований соответствующей программы.
| Ситуация | Правовой режим полиса ОМС | Практическое значение |
|---|---|---|
| Обращение в регионе страхования | Помощь предоставляется по базовой и территориальной программе ОМС | Возможен наиболее полный объём услуг, предусмотренный территориальной программой |
| Обращение в другом субъекте РФ | Сохраняется право на помощь по базовой программе ОМС | Регион выдачи полиса не может быть причиной отказа в медицинской помощи |
| Экстренное состояние | Помощь оказывается безотлагательно, независимо от места пребывания и предъявления полиса | Приоритет имеют устранение угрозы жизни и стабилизация состояния |
| Плановая первичная медико-санитарная помощь | Оказывается медицинской организацией, участвующей в системе ОМС, с соблюдением установленного порядка прикрепления или выбора организации | Могут потребоваться заявление, запись и подтверждение права на обслуживание |
| Плановая специализированная помощь | Предоставляется по медицинским показаниям, обычно при наличии направления и в рамках маршрутизации пациента | Территориальные ограничения касаются организации и порядка оказания, а не действительности полиса |
| Стоматологическая помощь | Оплачивается за счёт ОМС только в объёме, предусмотренном соответствующей программой и тарифами | Не все диагностические и лечебные процедуры стоматологии входят в программу ОМС |
| Обращение за медицинской помощью за пределами РФ | Полис ОМС сам по себе не распространяет действие на иностранные государства | Порядок оплаты определяется международными соглашениями, туристическим страхованием или иными основаниями |
Таким образом, полис ОМС является Федеральным подтверждением права на бесплатную медицинскую помощь, а не региональным пропуском к медицинским услугам. При отказе в помощи из-за места выдачи полиса пациент вправе обратиться в свою страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС. При этом бесплатность конкретной услуги определяется её включением в базовую или территориальную программу, а также наличием медицинских показаний. Для стоматологических вмешательств особенно важно отличать услуги, оплачиваемые по ОМС, от платных процедур и материалов.