2) через кожные покровы на уровне средней трети носогубной складки
3) через кожные покровы на уровне передненижнего угла скуловой кости (+)
4) в слизистую оболочку переходной складки в области моляров на верхней челюсти
При внеротовом способе по П. М. Егорову анатомическим ориентиром служит передненижний угол скуловой кости, поэтому иглу вводят через кожу непосредственно у этого образования. Выбор точки обеспечивает воспроизводимую траекторию к задней поверхности верхней челюсти: иглу направляют вверх и внутрь к области бугра, где проходят задние верхние альвеолярные нервы. Направление обычно задают под углом около 45° к срединной сагиттальной плоскости и перпендикулярно франкфуртской горизонтали.
Глубину продвижения определяют индивидуально по расстоянию между передненижним углом скуловой кости и нижненаружным краем глазницы. Депонирование местного анестетика вблизи задних верхних альвеолярных отверстий блокирует проведение импульсов по одноимённым нервам — ветвям верхнечелюстного нерва. В результате обезболиваются преимущественно верхние моляры, прилежащая вестибулярная надкостница, альвеолярный отросток и слизистая оболочка; мезиально-щёчный корень первого моляра может сохранять чувствительность из-за вариабельной иннервации.
Пункция слизистой переходной складки относится к внутриротовой туберальной анестезии, а доступ через носогубную область используется при других проводниковых методиках. Перед введением раствора обязательна аспирационная проба, поскольку рядом располагаются сосуды и крыловидное венозное сплетение. Медленное фракционное введение препарата снижает вероятность внутрисосудистой инъекции, системной токсической реакции и формирования гематомы.
| Критерий | Внеротовая туберальная анестезия по Егорову | Внутриротовая туберальная анестезия |
|---|---|---|
| Точка вкола | Кожа у передненижнего угла скуловой кости | Переходная складка в области верхних моляров |
| Основной ориентир | Скуловая кость и нижненаружный край глазницы | Скулоальвеолярный гребень и бугор верхней челюсти |
| Направление иглы | Вверх и внутрь к бугру верхней челюсти | Вверх, кзади и внутрь вдоль поверхности верхней челюсти |
| Целевая зона | Задние верхние альвеолярные нервы у отверстий на бугре верхней челюсти | Та же группа нервов, достигаемая со стороны преддверия рта |
| Зона обезболивания | Верхние моляры и прилежащие ткани с вестибулярной стороны | Аналогичная область иннервации |
| Ключевые риски | Гематома, сосудистая пункция, инфицирование тканей в месте чрескожного доступа | Гематома, повреждение крыловидного венозного сплетения, внутрисосудистое введение |
| Особенность методики | Глубина погружения рассчитывается по индивидуальным наружным ориентирам | Глубина и направление оцениваются преимущественно по внутриротовым ориентирам |
Внеротовой доступ может применяться при невозможности выполнить инъекцию со стороны полости рта, например при выраженном ограничении открывания рта или патологических изменениях слизистой в предполагаемой зоне пункции. Методика требует точной пальпации костных ориентиров, соблюдения асептики кожи и постоянного контроля положения иглы. Анестетик не следует вводить при отсутствии уверенности в правильной траектории или при получении крови во время аспирационной пробы. Клинический эффект оценивают по исчезновению болевой чувствительности в зоне иннервации задних верхних альвеолярных нервов.