2) миокардита
3) атеросклероза коронарных артерий (+)
4) эндокардита
Атеросклеротический кардиосклероз формируется вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Атеросклеротические бляшки суживают просвет сосудов, нарушают коронарный кровоток и вызывают хроническую ишемию миокарда. В условиях длительной гипоксии возникают дистрофия и гибель кардиомиоцитов, а повреждённые участки замещаются соединительной тканью, что и обозначается термином кардиосклероз .
Морфологически характерны диффузные или мелкоочаговые участки интерстициального и периваскулярного фиброза, атрофия кардиомиоцитов, компенсаторная гипертрофия сохранившихся мышечных волокон. При осложнённом течении атеросклероза возможен инфаркт миокарда с последующим формированием крупноочагового постинфарктного рубца. Клинически и инструментально состояние проявляется признаками хронической ишемической болезни сердца: стенокардией, нарушениями ритма, снижением сократимости и характерными изменениями на ЭКГ и эхокардиографии.
Васкулит, миокардит и эндокардит могут приводить к другим вариантам поражения сердца, но не являются типичной причиной атеросклеротического кардиосклероза. Для подтверждения его происхождения оценивают выраженность и распространённость атеросклероза коронарных артерий, наличие ишемических изменений миокарда и соответствие морфологических данных клинической картине.
| Вариант поражения | Основная причина | Морфологические признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Атеросклеротический кардиосклероз | Атеросклероз коронарных артерий и хроническая ишемия | Диффузный или мелкоочаговый интерстициальный фиброз, атрофия кардиомиоцитов | Сочетание с выраженными атеросклеротическими бляшками и стенозом коронарных артерий |
| Постинфарктный кардиосклероз | Перенесённый инфаркт миокарда | Плотный крупноочаговый рубец, нередко с истончением стенки и аневризматическим выпячиванием | Регионарный рубец соответствует бассейну поражённой коронарной артерии; возможны патологические зубцы Q на ЭКГ |
| Миокардитический кардиосклероз | Исход инфекционного, иммунного или токсического миокардита | Очаговый или диффузный фиброз после воспалительного повреждения миокарда | Атеросклероз коронарных артерий не определяет картину; в анамнезе возможен эпизод миокардита |
| Кардиосклероз при васкулите | Воспалительное поражение сосудистой стенки | Ишемические и рубцовые изменения вследствие васкулита, иногда с инфарктами | Признаки воспаления сосудов, некроз стенки, тромбоз или фибриноидные изменения |
| Кардиосклероз при эндокардите | Воспаление эндокарда, чаще клапанного аппарата | Преимущественно клапанные деформации; вторичные изменения миокарда могут быть неспецифичными | Вегетации, разрушение или недостаточность клапана, инфекционные и эмболические осложнения |
| Ишемическая кардиомиопатия | Длительная тяжёлая коронарная недостаточность | Распространённый фиброз, дилатация полостей, снижение фракции выброса | Тяжёлая дисфункция левого желудочка на фоне коронарного атеросклероза и повторных ишемических повреждений |
Таким образом, ведущим этиологическим фактором является поражение коронарных артерий атеросклерозом. Степень стеноза и распространённость ишемического повреждения определяют объём последующего фиброза и выраженность сердечной недостаточности. В судебно-медицинской оценке важно сопоставлять данные вскрытия, гистологического исследования миокарда, состояние коронарных артерий и клинические сведения. Само наличие кардиосклероза не исключает необходимости установить, было ли его следствием острое ишемическое событие или хроническая сердечная недостаточность.