2) носового (+)
3) венозного
4) желудочного
Интраназальное введение кокаина характерно развитием носового кровотечения (эпистаксиса). Кокаин блокирует обратный захват норадреналина, вызывая выраженную альфа-адренергическую вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки носа. Первоначальное уменьшение кровотока сменяется ишемией, сухостью и повреждением эпителия; дополнительное химическое раздражение и механическая травма при вдыхании порошка приводят к эрозиям и разрывам сосудов, чаще в области передней части перегородки носа — сплетения Киссельбаха.
При регулярном употреблении формируются хроническое воспаление, корки, изъязвление и некроз слизистой, а в тяжелых случаях — перфорация носовой перегородки. Клинически это проявляется повторными передними носовыми кровотечениями, заложенностью носа, болезненностью, образованием кровянистых корок и нарушением обоняния. В судебно-медицинской практике сочетание эпистаксиса с дефектами слизистой, перфорацией перегородки и признаками местного раздражения поддерживает предположение об интраназальном пути употребления, хотя само по себе не является абсолютно специфичным.
| Вид кровотечения | Источник и механизм | Типичная клиническая картина | Связь с интраназальным кокаином |
|---|---|---|---|
| Носовое | Повреждение сосудов слизистой, ишемия, эрозии и язвенные дефекты | Кровь вытекает из носовых ходов или стекает в глотку; возможны кровянистые корки | Характерно; особенно при повторном или хроническом употреблении |
| Легочное | Повреждение бронхолегочной ткани, воспаление, отек или альвеолярное кровоизлияние | Кровохарканье с кашлем; кровь обычно смешана с мокротой и может быть пенистой | Возможно при системной токсичности, но не является типичным местным проявлением интраназального введения |
| Желудочное | Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта | Кровавая рвота или рвота по типу кофейной гущи , позднее — мелена | Не отражает обычное повреждение слизистой носа; требует поиска желудочно-кишечного источника |
| Венозное | Повреждение венозного сосуда; термин описывает сосудистый тип, а не специфическую локализацию | Кровь обычно темная, вытекает непрерывной струей или медленно сочится | Не является характерным диагностическим признаком интраназального употребления |
| Острое местное повреждение | Механическая травма, раздражение порошком и резкая вазоконстрикция | Единичный эпизод эпистаксиса, жжение, боль, ощущение сухости | Чаще наблюдается после эпизодического употребления |
| Хроническое поражение | Повторная ишемия, воспаление и некроз слизистой и перегородки | Рецидивирующие кровотечения, корки, язвы, перфорация перегородки | Поддерживает длительное или систематическое интраназальное употребление |
Таким образом, носовое кровотечение обусловлено сочетанием сосудосуживающего, ишемического и травмирующего действия кокаина на слизистую оболочку. При обследовании оценивают передние отделы носовой перегородки, наличие эрозий, язв, корок и перфорации. Для подтверждения факта употребления клинические и морфологические признаки сопоставляют с токсикологическим исследованием биологических образцов. При активном эпистаксисе основными мерами являются местная тампонада или контролируемая компрессия и устранение повреждающего фактора.