2) гипертоническую болезнь
3) цереброваскулярную болезнь
4) вегето-сосудистую дистонию
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) представляет собой группу острых и хронических состояний, возникающих вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. При абсолютной коронарной недостаточности кровоток снижен уже относительно базовой потребности сердца, например при критическом стенозе или тромбозе коронарной артерии. Относительная недостаточность развивается тогда, когда кровоснабжение в покое может быть достаточным, но становится недостаточным при физической нагрузке, тахикардии, повышении артериального давления или других состояниях, увеличивающих потребность миокарда в кислороде.
Основным морфологическим субстратом ИБС чаще всего является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, осложнённое разрывом атеросклеротической бляшки, тромбозом или вазоспазмом. К клиническим формам относятся стабильная стенокардия, безболевая ишемия, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия и внезапная коронарная смерть. Типичный симптом ишемии — загрудинная давящая или жгучая боль с возможной иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, возникающая при нагрузке и уменьшающаяся после её прекращения или приёма нитроглицерина.
Диагноз основывается на совокупности клинических данных, электрокардиографии, нагрузочных тестов, эхокардиографии и визуализации коронарных артерий. Для инфаркта миокарда принципиально важны динамическое повышение или снижение кардиоспецифических тропонинов в сочетании с признаками ишемии: изменениями ЭКГ, нарушением локальной сократимости или выявлением коронарного тромба. Гипертоническая болезнь и цереброваскулярная болезнь имеют иные ведущие органы-мишени, а вегетативная дисфункция может имитировать кардиалгию, но сама по себе не доказывает недостаточность коронарного кровотока.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Ишемическая болезнь сердца | Несоответствие коронарного кровотока потребности миокарда в кислороде; чаще связано с атеросклерозом коронарных артерий | Ишемические изменения ЭКГ, типичная стенокардия, данные нагрузочных проб, КТ-коронарографии или инвазивной коронарографии |
| Стабильная стенокардия | Преимущественно относительная коронарная недостаточность при фиксированном стенозе артерии | Предсказуемая боль при нагрузке, регресс в покое; возможна преходящая депрессия сегмента ST при нагрузочном тесте |
| Острый коронарный синдром | Острое повреждение атеросклеротической бляшки с тромбозом и внезапным уменьшением коронарного кровотока | Продолжительная боль в покое, динамика ЭКГ; при инфаркте — повышение тропонина, при нестабильной стенокардии значимого повышения тропонина нет |
| Инфаркт миокарда | Длительная выраженная ишемия с развитием некроза кардиомиоцитов | Динамика тропонина плюс признаки ишемии: изменения ST–T или Q, новая локальная гипокинезия, коронарный тромб |
| Гипертоническая болезнь | Первичная стойкая артериальная гипертензия с ремоделированием сердца и поражением органов-мишеней | Повторно фиксируемое повышенное артериальное давление, гипертрофия левого желудочка, поражение почек, сетчатки или сосудов мозга; не является формой ИБС |
| Цереброваскулярная болезнь | Поражение сосудов головного мозга с нарушением мозгового кровообращения | Транзиторные ишемические атаки, ишемический или геморрагический инсульт, очаговый неврологический дефицит |
| Синдром вегетативной дисфункции | Функциональная дисрегуляция вегетативной нервной системы без обязательного поражения коронарных артерий | Вариабельные кардиалгии, сердцебиение, лабильность пульса и давления при отсутствии объективных признаков ишемии и повреждения миокарда |
В судебно-медицинской практике наличие коронарного атеросклероза само по себе не всегда подтверждает его причинную роль в наступлении смерти, поскольку подобные изменения могут быть случайной находкой. Вывод об ишемической болезни сердца основывают на сочетании степени поражения коронарных артерий, признаков острой ишемии или инфаркта, состояния миокарда и данных клинической ситуации. Особое значение имеет поиск свежего коронарного тромба, разрыва бляшки, очагов ишемического повреждения и исключение других причин внезапной смерти.