2) множественной локализацией только в пределах моста
3) локализацией на ограниченном участке (+)
4) множественной локализацией на обширных участках
Первичные внутристволовые кровоизлияния являются морфологическим проявлением непосредственного травматического повреждения ствола мозга. Они формируются в момент механического воздействия вследствие деформации мозговой ткани и повреждения мелких внутримозговых сосудов. Такие геморрагии обычно представлены точечными или мелкоочаговыми элементами с чёткими границами, которые располагаются асимметрично и группируются на небольшом ограниченном участке, преимущественно в латеральных отделах среднего мозга, моста или ножек мозжечка.
Ограниченность зоны поражения не исключает наличия нескольких мелких геморрагических очагов: диагностически важно, что они сосредоточены в одной сравнительно небольшой области, а не рассеяны по значительной части ствола. Первичные геморрагии возникают непосредственно после травмы, поэтому обычно сочетаются с немедленной утратой сознания, переломами костей черепа и контузионными очагами в полушариях большого мозга. В отличие от них, вторичные внутристволовые кровоизлияния развиваются позднее вследствие отёка-набухания, дислокации и ущемления мозга с нарушением микроциркуляции.
| Дифференциальный критерий | Первичные внутристволовые кровоизлияния | Вторичные внутристволовые кровоизлияния |
|---|---|---|
| Механизм образования | Непосредственное травматическое повреждение ткани ствола и мелких сосудов | Расстройство кровообращения при отёке, сдавлении, дислокации и вклинении мозга |
| Время возникновения | Формируются в момент травмы; посттравматический период обычно не превышает 1 часа | Возникают спустя некоторое время после травмы, как правило, не ранее чем через 1 час |
| Локализация | Ограниченный, чаще асимметричный участок латеральных отделов ствола | Чаще центральные отделы моста и среднего мозга; возможно более распространённое поражение |
| Макроскопический вид | Пылевидные, точечные или мелкоочаговые геморрагии с достаточно чёткими границами | Множественные, нередко сливные или симметричные кровоизлияния с окружающими ишемическими изменениями |
| Состояние окружающей ткани | Вне ограниченной зоны выраженные макроскопические изменения могут отсутствовать | Обычно выявляются отёк-набухание, венозное полнокровие, ишемия и некроз |
| Сопутствующие повреждения | Характерно сочетание с переломами черепа и ушибами полушарий большого мозга | Переломы и первичные контузионные очаги могут как присутствовать, так и отсутствовать |
| Дислокационный синдром | В раннем периоде обычно отсутствует или не успевает сформироваться | Является закономерным и патогенетически значимым признаком |
При судебно-медицинской оценке топографический признак рассматривают только в совокупности с обстоятельствами травмы, продолжительностью посттравматического периода и сопутствующими повреждениями. Немедленная кома и быстрое наступление смерти при отсутствии выраженного вклинения поддерживают первичный характер геморрагий. Наличие длительного светлого промежутка , нарастающего отёка и признаков смещения мозга свидетельствует в пользу вторичного происхождения. Окончательный вывод должен основываться на результатах послойного исследования ствола, полушарий большого мозга, оболочек и костей черепа.