2) криминального аборта
3) утопления
4) гнилостного изменения трупа
Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости с нарушением отрицательного внутриплеврального давления и частичным или полным коллапсом лёгкого. При проникающем ранении груди повреждаются кожа, мышцы, межрёберные ткани и париетальная плевра; воздух поступает в плевральную полость непосредственно через раневой канал либо из повреждённого лёгкого. Поэтому такое повреждение наиболее закономерно сопровождается травматическим пневмотораксом, особенно при сообщении плевральной полости с внешней средой.
Клинически состояние проявляется внезапной болью в груди, одышкой, учащением дыхания, ослаблением или отсутствием дыхательных шумов на стороне поражения и коробочным (тимпаническим) перкуторным звуком. При открытом пневмотораксе определяется сообщение плевральной полости с атмосферой; при клапанном варианте воздух поступает внутрь при вдохе, но не выходит при выдохе, что вызывает быстрое нарастание внутриплеврального давления, смещение средостения и угрозу обструктивного шока. В судебно-медицинской экспертизе учитывают раневой канал, наличие воздуха и спадение лёгкого при исследовании грудной клетки, сопоставляя эти признаки с данными наружного осмотра и обстоятельствами травмы.
| Состояние | Механизм | Основные признаки | Диагностическое или судебно-медицинское значение |
|---|---|---|---|
| Закрытый травматический пневмоторакс | Повреждение лёгкого или мелких бронхов без стойкого сообщения с внешней средой | Одышка, боль, ослабление дыхания, плевральная линия и отсутствие сосудистого рисунка на рентгенограмме | Внешняя рана может отсутствовать; необходим поиск повреждения лёгочной ткани и рёбер |
| Открытый пневмоторакс | Свободное поступление воздуха через проникающую рану грудной стенки | Сообщение плевральной полости с атмосферой, парадоксальные колебания воздуха через рану, выраженная дыхательная недостаточность | Наиболее непосредственно связан с проникающим ранением груди; важны направление и глубина раневого канала |
| Клапанный (напряжённый) пневмоторакс | Воздух входит в плевральную полость, но не выходит из неё при выдохе | Прогрессирующая одышка, тахикардия, гипотензия, набухание шейных вен, смещение трахеи и средостения | Жизнеугрожающее осложнение; требует немедленной декомпрессии и последующего дренирования плевральной полости |
| Спонтанный пневмоторакс | Разрыв субплевральной буллы или другой патологически изменённой ткани лёгкого без внешней травмы | Внезапная односторонняя боль и одышка при отсутствии проникающей раны | Дифференцируется с травматическим по анамнезу, осмотру грудной стенки и характеру повреждений лёгких |
| Пневмоторакс при медицинском вмешательстве | Повреждение плевры при пункции, катетеризации, ИВЛ или хирургической процедуре | Возникновение симптомов после манипуляции, рентгенологические признаки воздуха в плевральной полости | Оцениваются показания к процедуре, техника выполнения и причинная связь осложнения с вмешательством |
| Гнилостное газообразование | Образование газов микроорганизмами при разложении тканей | Газ в мягких тканях и полостях трупа, признаки гнилостной трансформации, отсутствие типичного свежего раневого механизма | Может имитировать скопление воздуха, но не является характерным механизмом травматического пневмоторакса |
Криминальный аборт и утопление сами по себе не создают типичного сообщения плевральной полости с внешней средой и потому не являются характерными причинами пневмоторакса. При утоплении ведущими механизмами поражения служат гипоксия, аспирация жидкости и расстройства газообмена. Посмертное гнилостное газообразование следует отличать от прижизненной травмы по совокупности морфологических признаков, состоянию раны и отсутствию реактивных изменений. В лечебной тактике при напряжённом пневмотораксе приоритетом является немедленная декомпрессия, а при открытом — герметизация раны и дренирование плевральной полости.