2) утоплении в воде (+)
3) сдавлении груди и живота
4) пребывании трупа в воде
Стойкая мелкопузырчатая пена у рта и носа является характерным признаком прижизненного утопления. При попадании воды в дыхательные пути возникают рефлекторные и агональные дыхательные движения, в результате чего вода смешивается с бронхиальной слизью, альвеолярным экссудатом и лёгочным сурфактантом. Снижение поверхностного натяжения этой смеси приводит к образованию большого количества мелких пузырьков, которые перемещаются из трахеобронхиального дерева наружу.
Пена обычно белая или слегка розоватая, плотная, мелкопузырчатая, может заполнять рот и нос, сохраняться после удаления и вновь появляться при надавливании на грудную клетку. Её стойкость и связь с содержимым дыхательных путей имеют большее диагностическое значение, чем кратковременная влажность или отдельные пузырьки на коже лица. Вместе с тем данный признак не является абсолютно патогномоничным: сходная пена возможна при остром отёке лёгких, судорожных состояниях и других формах терминальной дыхательной недостаточности.
При посмертном пребывании тела в воде дыхательных движений и аспирации не происходит, поэтому типичная стойкая пена обычно не формируется. При удавлении руками или сдавлении груди и живота могут развиваться венозный застой, отёк лёгких и точечные кровоизлияния, однако выраженная мелкопузырчатая пена менее характерна и требует поиска других причин её возникновения. Окончательный вывод делают по совокупности обстоятельств происшествия, наружного и внутреннего исследования трупа, а также дополнительных лабораторных данных.
| Критерий | Прижизненное утопление | Посмертное пребывание тела в воде | Механическая асфиксия без утопления |
|---|---|---|---|
| Механизм образования пены | Смешивание воды с воздухом, слизью, сурфактантом и отёчной жидкостью при дыхательных движениях | Активного пенообразования в дыхательных путях нет; возможно лишь пассивное проникновение воды или поздние гнилостные изменения | Пена не является ведущим признаком; может возникать вторично при терминальном отёке лёгких |
| Внешний вид пены | Мелкопузырчатая, обильная, стойкая, часто заполняет рот и нос, может вновь появляться после удаления | Обычно отсутствует либо нестойкая и небольшая | Неспецифическая, выраженность зависит от наличия отёка лёгких и длительности умирания |
| Содержимое дыхательных путей | В трахее и бронхах возможно пенистое водянистое содержимое; вода может достигать мелких бронхов и альвеол | Вода может находиться в дыхательных путях пассивно, но без признаков активной аспирации | Преимущественно слизь, отёчная жидкость или кровь; наличие воды не ожидается |
| Изменения лёгких | Лёгкие часто увеличены, отёчны, полнокровны; возможны субплевральные кровоизлияния типа пятен Пальтауфа | Мацерация и другие посмертные изменения не подтверждают утопление; специфического комплекса лёгочных признаков нет | Возможны застой, отёк и острая эмфизема, но без обязательного сочетания с признаками аспирации воды |
| Признаки контакта с водой | Мацерация кожи, возможное обнаружение воды в желудке и околоносовых пазухах; оцениваются только в комплексе | Мацерация кожи и водные изменения трупа развиваются независимо от причины смерти | Признаки пребывания в воде отсутствуют, если тело не помещалось в воду после смерти |
| Диагностическое значение | Стойкая пена существенно поддерживает диагноз утопления, но не заменяет комплексную судебно-медицинскую оценку | Не подтверждает прижизненное утопление сама по себе | Требуется поиск специфических повреждений: следов сдавления шеи, кровоизлияний в мягкие ткани, повреждений рёбер и внутренних органов |
Отсутствие пены не исключает утопление, поскольку она может удалиться водой, одеждой, транспортировкой или реанимационными мероприятиями. Наличие пены также оценивают с учётом времени пребывания тела в воде и выраженности гнилостных изменений. Наиболее убедительным считается сочетание пены с признаками аспирации воды и характерными изменениями лёгких. Поэтому в тестовой ситуации стойкая мелкопузырчатая пена прежде всего указывает на утопление в воде.