2) понижением секреции слюнных и потовых желез
3) расширением зрачков
4) тахикардией
Стимуляция м-холинорецепторов сердца, преимущественно рецепторов типа M2, оказывает отрицательное хронотропное и дромотропное действие. Через сопряжённые с Gi-белком внутриклеточные механизмы снижаются уровень цАМФ и вход кальция в клетки, повышается калиевая проводимость; в результате угнетаются автоматизм синусового узла и проведение импульса через атриовентрикулярный узел. Клинически это проявляется синусовой брадикардией, а при выраженной стимуляции — замедлением атриовентрикулярной проводимости.
Активация других м-холинорецепторов также вызывает типичный парасимпатический эффект: M3-рецепторы усиливают секрецию слюнных, слёзных, бронхиальных и потовых желез, сокращают сфинктер зрачка с развитием миоза, повышают тонус гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Поэтому снижение секреции, расширение зрачков и тахикардия не соответствуют изолированному возбуждению м-холинергических структур и характернее для блокады мускариновых рецепторов либо преобладания симпатических и никотиновых эффектов.
При отравлении органофосфорными соединениями или карбаматами ингибируется ацетилхолинэстераза, вследствие чего ацетилхолин накапливается в синапсах. Сочетание брадикардии с миозом, гиперсаливацией, слезотечением, бронхореей, бронхоспазмом, диареей и усиленным мочеиспусканием формирует мускариновый холинергический синдром. Частота сердечных сокращений при тяжёлом отравлении может изменяться под влиянием гипоксии, никотиновой стимуляции и стрессовой реакции, однако брадикардия является наиболее характерным проявлением именно сердечной м-холинергической активации.
| Рецептор и преимущественная локализация | Основной механизм | Проявления стимуляции |
|---|---|---|
| M1: центральная нервная система, вегетативные ганглии, энтеральная нервная система | Активация нейронов и усиление передачи возбуждения | Усиление моторики и секреции желудочно-кишечного тракта; при токсическом воздействии возможны центральные проявления |
| M2: синусовый и атриовентрикулярный узлы сердца | Gi-зависимое снижение цАМФ, гиперполяризация, уменьшение автоматизма и проводимости | Синусовая брадикардия, замедление AV-проведения, при тяжёлой стимуляции — AV-блокада |
| M3: сфинктер зрачка и ресничная мышца | Gq-зависимая активация фосфолипазы C и повышение внутриклеточного кальция | Миоз и спазм аккомодации; расширение зрачков указывает на противоположное, преимущественно симпатическое или антихолинергическое влияние |
| M3: слюнные, слёзные, бронхиальные и потовые железы | Сокращение секреторных клеток и усиление экзокринной секреции | Гиперсаливация, слезотечение, потливость, бронхорея; снижение секреции нехарактерно |
| M3: гладкая мускулатура бронхов, кишечника и мочевого пузыря | Повышение тонуса и сократимости гладкомышечных клеток | Бронхоспазм, кишечные колики, диарея, учащённое мочеиспускание или непроизвольное мочеиспускание |
| N-рецепторы: вегетативные ганглии и нервно-мышечные синапсы | Лиганд-управляемая активация и деполяризация | Фасцикуляции, мышечная слабость, паралич дыхательной мускулатуры; возможны нестабильность пульса и артериального давления |
Таким образом, брадикардия отражает прямое влияние ацетилхолина на M2-рецепторы проводящей системы сердца и является ключевым признаком м-холинергической стимуляции. В клинической диагностике оценивают пульс, ЭКГ, размеры зрачков, характер секреции и наличие бронхоспазма или бронхореи; активность холинэстеразы может подтвердить токсическое воздействие, но не заменяет клиническую оценку. При жизнеугрожающем мускариновом синдроме применяют атропин — конкурентный антагонист м-холинорецепторов, ориентируясь прежде всего на восстановление вентиляции и уменьшение бронхиальной секреции. При отравлении органофосфатами дополнительно рассматривают раннее введение реактиваторов холинэстеразы и проведение респираторной поддержки.