2) ингибирование цитохромоксидазы (+)
3) образование карбоксигемоглобина
4) образование метгемоглобина
Цианиды блокируют терминальный фермент дыхательной цепи — цитохром-c-оксидазу (комплекс IV) во внутренней мембране митохондрий. Они связываются с железом гемового центра a3 и медьсодержащим центром фермента, прекращая перенос электронов на кислород. В результате кислород продолжает поступать к тканям и может содержаться в венозной крови, но клетки утрачивают способность его использовать; формируется тканевая, или гистотоксическая, гипоксия с быстрым истощением синтеза АТФ.
Следствием является выраженный переход на анаэробный гликолиз и быстрое накопление лактата, поэтому тяжёлое отравление обычно сопровождается метаболическим лактатацидозом. Клиническая картина развивается стремительно: возникают головная боль, тревога, одышка, судороги, нарушение сознания, артериальная гипотензия и коллапс. Характерным ориентиром может быть необычно яркая окраска венозной крови вследствие недостаточной экстракции кислорода тканями, однако этот признак неспецифичен.
Цианиды не образуют аномальных производных гемоглобина, поэтому механизм их действия отличается от отравления угарным газом и метгемоглобинообразующих веществ. Диагноз устанавливают по совокупности данных об экспозиции, быстрому развитию симптомов, тяжёлому лактатацидозу и результатам токсикологического исследования; ожидание определения концентрации цианида не должно задерживать неотложную терапию.
| Состояние | Основная мишень | Тип гипоксии | Диагностические ориентиры | Принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|---|
| Отравление цианидами | Цитохром-c-оксидаза, комплекс IV | Гистотоксическая | Внезапное ухудшение, судороги, коллапс, выраженный лактатацидоз, относительно высокое содержание кислорода в венозной крови | Гидроксокобаламин, поддержка дыхания и кровообращения; тиосульфат натрия может использоваться как донор серы |
| Отравление угарным газом | Гемоглобин и тканевые гемопротеины; образование карбоксигемоглобина | Гемическая и тканевая | Повышение COHb при кооксиметрии; пульсоксиметрия может быть ложно нормальной | Стопроцентный кислород, при тяжёлом поражении — рассмотрение гипербарической оксигенации |
| Метгемоглобинемия | Железо гемоглобина окисляется до Fe3+ | Гемическая | Цианоз, шоколадная кровь, слабый эффект кислорода, подтверждение кооксиметрией | Удаление причинного вещества, при показаниях — метиленовый синий |
| Сульфгемоглобинемия | Необратимое образование сульфгемоглобина | Гемическая | Стойкий цианоз при нормальном или почти нормальном PaO2, выявление сульфгемоглобина специальным исследованием | Прекращение поступления причинного препарата; специфического быстрого антидота обычно нет |
| Циркуляторная гипоксия при шоке | Снижение системной перфузии и доставки кислорода | Циркуляторная | Гипотензия, холодные кожные покровы, признаки гипоперфузии, повышение лактата вследствие недостаточного кровотока | Восстановление перфузии, инфузионная и вазопрессорная поддержка по показаниям |
| Асфиксия при недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе | Снижение поступления кислорода в альвеолы | Гипоксическая | Низкое содержание кислорода во вдыхаемом воздухе и артериальной крови, отсутствие специфического токсического метаболита | Удаление из опасной зоны, обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия |
Предпочтительным антидотом при подозрении на тяжёлое цианидное отравление считается гидроксокобаламин, связывающий цианид с образованием нетоксичного цианокобаламина. Нитриты требуют осторожности, поскольку вызываемая ими метгемоглобинемия дополнительно ухудшает транспорт кислорода, особенно при возможном сочетанном отравлении угарным газом. В судебно-медицинской практике результаты токсикологического анализа оценивают совместно с обстоятельствами обнаружения, клиническими данными и признаками тканевой гипоксии.