2) токсическую
3) летальную (+)
4) ½ от токсической
Бледная поганка (Amanita phalloides) содержит аматоксины, прежде всего α-аманитин и β-аманитин. Эти вещества ингибируют РНК-полимеразу II, нарушают синтез информационной РНК и белка, что приводит к массивному повреждению гепатоцитов и эпителия кишечника. Содержание токсина зависит от размера плодового тела, сезона и места произрастания, однако даже один гриб способен содержать количество аматоксинов, соответствующее смертельной дозе для человека; поэтому правильным является ответ о летальной дозе.
Ориентировочная смертельная экспозиция α-аманитина составляет около 0,1 мг/кг массы тела, а суммарное содержание аматоксинов в одном плодовом теле может достигать нескольких миллиграммов. Аматоксины термостабильны, поэтому варка, жарка, сушка или маринование не делают гриб безопасным. Особенность отравления — скрытый период обычно 6–24 часа, после которого развиваются профузная водянистая диарея, многократная рвота и боли в животе, а затем возможен кратковременный период мнимого улучшения.
Диагноз устанавливают с учетом употребления дикорастущих грибов, характерной фазности заболевания и нарастающего цитолиза печени. В дальнейшем появляются желтуха, гипербилирубинемия, коагулопатия, гипогликемия, энцефалопатия и острая почечная недостаточность; выраженное увеличение МНО и снижение фактора V свидетельствуют о тяжелой печеночной недостаточности. Лечение требует немедленной госпитализации в токсикологическое или реанимационное отделение, повторного введения активированного угля, раннего применения внутривенного силибинина и своевременной оценки показаний к трансплантации печени.
| Этап или признак | Ориентировочные сроки | Клинические и лабораторные проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Латентный период | 6–24 часа после употребления | Жалобы отсутствуют либо минимальны | Длительное отсутствие симптомов не исключает тяжелого отравления и отличает его от многих быстро развивающихся пищевых токсикоинфекций |
| Гастроинтестинальная фаза | Обычно через 8–24 часа | Многократная рвота, профузная диарея, схваткообразные боли, обезвоживание, электролитные нарушения | Сочетание тяжелого гастроэнтерита с анамнезом употребления грибов требует рассматривать аматоксикоз до получения лабораторного подтверждения |
| Мнимое улучшение | Через 24–48 часов | Ослабление кишечных симптомов при сохраняющемся или нарастающем повреждении печени | Опасный диагностический период: клиническое улучшение не является критерием выздоровления |
| Печеночная цитолизная фаза | 2–4-е сутки | Резкое повышение АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени и увеличение МНО | Нарастание МНО, гипогликемия и снижение фактора V указывают на ухудшение синтетической функции печени |
| Полиорганная недостаточность | 3–7-е сутки и далее | Острая печеночная энцефалопатия, гипогликемия, метаболический ацидоз, олигурия или анурия, геморрагический синдром | Признаки неблагоприятного прогноза и основания для экстренного решения вопроса о трансплантации печени |
| Подтверждение этиологии | На любом этапе, преимущественно в первые сутки | Обнаружение аматоксинов в биологических образцах или остатках пищи методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией | Отрицательный результат позднего анализа не исключает отравление; клинические данные и динамика коагулограммы имеют принципиальное значение |
Прогноз определяется не только количеством съеденных грибов, но и временем начала специализированной терапии. При подозрении на аматоксикоз нельзя ограничиваться симптоматическим лечением или ожиданием появления желтухи. Все лица, употреблявшие те же грибы, подлежат медицинскому наблюдению и серийному контролю активности трансаминаз, билирубина, глюкозы, креатинина и показателей коагуляции. Раннее обращение существенно повышает вероятность предотвращения острой печеночной недостаточности.