2) яды гемоглобина
3) гемолитические яды
4) ингибиторы цикла кребса
Синильная кислота относится к цианидам — веществам, вызывающим тканевую гипоксию за счёт ингибирования ферментов дыхательной цепи. Цианид-ион связывается с трёхвалентным железом гемовой группы цитохром-с-оксидазы (комплекса IV) в митохондриях и блокирует перенос электронов на молекулярный кислород. В результате прекращается окислительное фосфорилирование, резко снижается синтез АТФ, а клетки переходят на анаэробный гликолиз.
Кислород при этом продолжает поступать в кровь, но не используется тканями, поэтому формируется гистотоксическая гипоксия. Характерны быстро развивающиеся головокружение, тревога, головная боль, тошнота, тахипноэ, затем судороги, угнетение сознания, артериальная гипотензия и остановка дыхания. Важным лабораторным признаком является выраженный лактатацидоз с увеличением анионной разницы; возможно повышение содержания кислорода и сатурации в венозной крови вследствие снижения его экстракции тканями.
Цианиды не относятся преимущественно к ядам гемоглобина: они не образуют карбоксигемоглобин или метгемоглобин, хотя отдельные проявления гипоксии могут быть сходными. Запах горького миндаля диагностически ненадёжен и отсутствует у значительной части людей, неспособных воспринимать соответствующий запах. Подтверждение интоксикации проводят исследованием цианидов в крови, предпочтительно методом газовой хроматографии или валидированными масс-спектрометрическими и спектрофотометрическими методами, с учётом клинических данных и времени забора материала.
| Критерий | Ингибиторы дыхательной цепи | Яды гемоглобина | Гемолитические яды | Ингибиторы цикла Кребса |
|---|---|---|---|---|
| Основная мишень | Митохондриальные ферменты, прежде всего цитохром-с-оксидаза | Гемоглобин эритроцитов | Мембрана и ферментные системы эритроцитов | Ферменты цикла трикарбоновых кислот |
| Тип гипоксии или повреждения | Гистотоксическая гипоксия: кислород доставляется, но не утилизируется | Гемическая гипоксия: нарушается связывание или отдача кислорода | Острая внутрисосудистая гемолитическая анемия | Нарушение образования восстановительных эквивалентов и клеточной энергетики |
| Типичные представители | Синильная кислота, цианиды, азиды; сероводород в высоких концентрациях | Оксид углерода, нитриты и другие метгемоглобинообразователи | Арсин, хлораты, некоторые окислители и гемолитические химические соединения | Фторацетат, малонат и другие ингибиторы ферментов цикла Кребса |
| Ключевой клинический признак | Молниеносное ухудшение состояния, судороги, коллапс, тяжёлая тканевая гипоксия | Нарушение сознания и гипоксия при наличии карбоксигемоглобина или метгемоглобина | Желтуха, гемоглобинемия, гемоглобинурия, анемия, острая почечная недостаточность | Метаболический ацидоз и системная энергетическая недостаточность с менее специфичной картиной |
| Лабораторный ориентир | Лактат обычно резко повышен; венозная кровь может иметь необычно высокую оксигенацию | Повышение карбоксигемоглобина или метгемоглобина | Снижение гемоглобина, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина | Ацидоз, изменения показателей энергетического обмена, подтверждение токсиканта |
| Принцип специфической помощи | Гидроксокобаламин связывает цианид с образованием цианокобаламина; возможно применение тиосульфата натрия | Стопроцентный кислород, при показаниях гипербарическая оксигенация или антидотная терапия | Прекращение контакта, интенсивная терапия, коррекция гемолиза и органных осложнений | Прекращение экспозиции, поддержка метаболизма и лечение выраженного ацидоза |
При подозрении на цианидную интоксикацию антидот вводят немедленно, не дожидаясь лабораторного подтверждения, одновременно обеспечивая проходимость дыхательных путей, вентиляцию и гемодинамическую поддержку. Препаратом выбора считается гидроксокобаламин, поскольку он не вызывает дополнительного функционального дефицита гемоглобина. Нитриты применяют ограниченно: образуемая метгемоглобинемия может усугубить гипоксию, особенно при сочетанном отравлении оксидом углерода. В судебно-медицинской практике результат химико-токсикологического исследования оценивают вместе с обстоятельствами смерти, клинической картиной и морфологическими признаками, поскольку посмертное распределение и нестабильность цианидов влияют на концентрацию в образцах.