2) соль лития
3) аминазин
4) амитриптилин (+)
Амитриптилин относится к трициклическим антидепрессантам и обладает наиболее выраженной кардиотоксичностью среди перечисленных препаратов, особенно при передозировке. Его молекула блокирует быстрые натриевые каналы кардиомиоцитов, вследствие чего замедляется деполяризация и проведение импульса по миокарду и системе Гиса—Пуркинье. Дополнительное ингибирование калиевых каналов удлиняет реполяризацию, а блокада α1-адренорецепторов вызывает вазодилатацию и артериальную гипотензию.
Клинически кардиотоксичность амитриптилина проявляется синусовой тахикардией, расширением комплекса QRS, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярными блокадами, желудочковыми тахиаритмиями и фибрилляцией желудочков. Наиболее характерным электрокардиографическим признаком интоксикации является расширение QRS более 100 мс; значение более 160 мс существенно повышает риск желудочковой аритмии. Возможны также удлинение интервала QT, снижение артериального давления и кардиогенный шок.
| Препарат или признак | Основной механизм кардиального действия | Типичные проявления при токсической концентрации | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Амитриптилин | Блокада быстрых Na+-каналов, K+-каналов и α1-адренорецепторов; угнетение сократимости | Тахикардия, гипотензия, расширение QRS, желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков | Наиболее высокий риск летальной кардиотоксичности среди указанных средств, особенно при передозировке |
| Карбамазепин | Блокада потенциалзависимых Na+-каналов | Замедление внутрижелудочковой проводимости, брадикардия или тахиаритмии при тяжелом отравлении | Кардиотоксичность возможна, но обычно менее выражена, чем при интоксикации трициклическими антидепрессантами |
| Соли лития | Нарушение внутриклеточных процессов и электролитного обмена в кардиомиоцитах | Синусовая брадикардия, дисфункция синусового узла, нарушения AV-проводимости | Кардиальные эффекты чаще связаны с хронической или тяжелой токсичностью и не характеризуются типичным выраженным уширением QRS |
| Аминазин (хлорпромазин) | Блокада α1-адренорецепторов и калиевых каналов, влияние на реполяризацию | Ортостатическая гипотензия, удлинение QT, риск torsades de pointes | Опасность преимущественно связана с гипотензией и желудочковыми аритмиями по типу пируэт |
| QRS > 100 мс | Выраженное замедление деполяризации желудочков | Повышенная вероятность судорог и тяжелой аритмии при отравлении амитриптилином | Критерий тяжести интоксикации трициклическим антидепрессантом |
| Терминальная волна R в отведении aVR | Замедление проведения возбуждения по правым отделам сердца | Высокий риск желудочковых нарушений ритма | R в aVR более 3 мм или отношение R/S более 0,7 поддерживает диагноз токсического действия трициклического антидепрессанта |
При подозрении на передозировку амитриптилина необходимы непрерывный мониторинг ЭКГ, оценка кислотно-основного состояния и контроль артериального давления. Основным специфическим принципом лечения тяжелой кардиотоксичности является внутривенное введение натрия гидрокарбоната, которое уменьшает блокаду натриевых каналов и способствует сужению комплекса QRS. Не следует использовать антиаритмические препараты класса IA и IC, поскольку они могут усилить нарушение проводимости. Выраженная гипотензия, расширение QRS и желудочковые аритмии требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии.