2) опухоли полушарий мозга
3) центрального лабиринтного синдрома
4) периферического лабиринтного синдрома (+)
При периферическом лабиринтном синдроме системное головокружение обычно имеет выраженный вращательный характер и усиливается при движениях головы или изменении положения тела. Поражение лабиринта либо вестибулярной части VIII пары черепных нервов формирует резкую асимметрию импульсации между правой и левой вестибулярными системами. Головной мозг интерпретирует это несоответствие как продолжающееся движение, поэтому возникают иллюзия вращения, горизонтально-ротаторный нистагм, тошнота, рвота, потливость и выраженная постуральная неустойчивость.
Движение головы дополнительно активирует полукружные каналы и увеличивает сенсорный конфликт между вестибулярными, зрительными и проприоцептивными сигналами, вследствие чего пациент старается сохранять неподвижность. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении приступ непосредственно провоцируется определённым положением головы и сопровождается характерным позиционным нистагмом. Центральное поражение чаще предполагают при вертикальном или меняющем направление нистагме, выраженной туловищной атаксии, глазодвигательных нарушениях и другой очаговой неврологической симптоматике.
| Дифференциальный признак | Периферический вестибулярный синдром | Центральный вестибулярный синдром |
|---|---|---|
| Характер головокружения | Обычно интенсивное, вращательное, нередко приступообразное | Возможно вращательное или несистемное; интенсивность вариабельна |
| Влияние движений головы | Типично выраженное усиление симптомов; при ДППГ положение головы провоцирует приступ | Движения также могут усиливать симптомы, но позиционная зависимость часто атипична |
| Нистагм | Чаще горизонтально-ротаторный, однонаправленный, уменьшается при фиксации взора | Вертикальный, чисто торсионный, взор-индуцированный или меняющий направление |
| Вегетативные проявления | Тошнота, рвота, гипергидроз и бледность обычно выражены | Могут присутствовать, но нередко менее заметны относительно неврологических нарушений |
| Слуховые симптомы | Возможны шум в ухе, заложенность и снижение слуха при поражении лабиринта | Обычно отсутствуют, кроме поражений центральных слуховых путей или зоны AICA |
| Неврологические признаки | Очаговая неврологическая симптоматика нехарактерна | Возможны диплопия, дизартрия, дисфагия, парезы, чувствительные нарушения и тяжёлая атаксия |
| Импульсный тест поворота головы | Часто патологический на стороне периферического дефицита | При остром сосудистом поражении нередко остаётся нормальным |
Выраженность головокружения сама по себе не позволяет окончательно исключить инсульт задней циркуляции, поскольку центральное поражение также может проявляться острым интенсивным вестибулярным синдромом. Диагноз основывают на совокупности анамнеза, характеристик нистагма, импульсного теста поворота головы, оценки вертикальной девиации глаз и неврологического статуса. Комплекс HINTS применим преимущественно при непрерывном остром вестибулярном синдроме и должен выполняться специалистом, владеющим методикой. Появление очаговых симптомов или невозможность самостоятельно сидеть и стоять требует срочного исключения центральной, прежде всего сосудистой, патологии.